根管治疗失败原因分析及防治策略

[摘要]根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的有效手段，影响其成功率的因素有医方因素、患方因素和其他因素。为了提高广大口腔医师根管治疗的成功率，现就目前根管治疗失败的相关原因进行分析，并对防治策略给出建议。

[关键词]根管治疗； 治疗失败； 防治策略 [中图分类号]R 781．05 [文献标志码]A [doll 10．3969／j．issn．1673-5749．2010．05．001 Failure factors and prevention strategy of root canal therapy YU Qing,KUA NG Rong．(Dept．of Conservative Dentistry and Endodontics，College of Stomatology,The Fourth Military Medical University,Xi 矾710032，China) [Abstract]Root canal therapy is the eficient treatment of dental pulp diseases and root periodontal diseases． There are many factors which affect the treating effect such 88 doctor，patient and other related areas．Now we analysis these factors and give advices to help dentists to elevate the Success rate of root can al therapy．

[Key words]root canal therapy； treatment failure~ prevention strategy

根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的有效手段，其技术理论、操作规范、材料器械、研究方法等均已成体系。由于观察时间、病例选择等方面的因素，疗效报道不一，一般成功率在80％以上。根管治疗失败会出现疼痛、牙齿松动、牙折等临床表现，也有一些病例虽没有临床症状，但根尖周x线片显示没有好转。这些情况常常影响患者牙齿、牙列的进一步修复，从而影响生活质量，个别情况还会导致医患纠纷。关于根管治疗术的疗效评定标准一般为，术后2年(世界卫生组织)或4年(欧洲牙髓病学会)同时满足以下条件者为成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片显示根充严密合适、根尖周透射区消失或与术前比较透射区缩小、骨密度增加。引起根管治疗术失败的原因有很多，可以分为医方因素、患方因素和其他因素，其中医方因素特别值得同行们关注。

1 医方因素对于根管治疗，有5个问题需要口腔医师经常扪心自问：在根管治疗前是否全面、充分地掌握了病情并与患者进行了充分的沟通?是否熟练掌握并实施了正确的、规范的根管治疗术?是否较好地控制了根管系统的感染?是否严密合适地充填了根管系统并完善地修复了冠方窝洞?是否采取了有效措施保护患牙?

首先，应进行病例选择，选择正确的根管治疗适应证[1-2]。需要对感染根管进行正确的评估，并取得患者的知情同意。通常包括以下4个方面内容。1)口腔状况：主要是判断机体免疫力的状态。2)患牙情况：包括患牙的位置、长度、缺损情况、牙周情况。3)感染根管的判断：若是活髓患牙，感染未波及根管深部，采用去髓术治疗，原则上应注意避免医源性感染；若是死髓患牙，则感染严重，细菌多以生物膜形式存在，必须进行根管治疗，治疗原则是彻底清创；如果是再治疗患牙，一般多因感染控制不足引起，治疗原则是严格控制感染，可以采用根管再治疗或者根管外科方法进行。4)通过x线片对根管系统进行预测：确定根管的弯曲度、根管的数目、根尖弯曲的走向，是否有外吸收、内吸收、根裂等情况出现。这将对治疗方案的确定有很大帮助。

其次，要做好根管治疗前的各项准备，包括治疗器械、物品的消毒，杜绝医源性感染的发生；对于特殊患者(如艾滋病患者、肝炎患者)，应做到每人1套治疗器械，用后专门消毒，最好能开辟特殊患者诊疗间，单独进行诊治；应用橡皮障技术进行术区隔离，其优点很多：能m断I J 环境与患牙根管内微生物的交通，仃 J 制感染；安全， 可防止器械落入患者口咽部；术者视野清晰，便于操作；操作规范， 与围际接轨。在这些因素中，最重要的是要充分认识到根管系统及其感染的复杂性，必须提前预测，有侧重地进行处理，对死髓牙和再治疗忠牙的根管，彻底清创、控制感染是第一要务， 呵以采用有效的药物或材料充分进行根管冲洗。常用的根管冲洗液有次氯酸钠溶液、有机酸、过氧化氧溶液、乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraaeetic acid， EDTA)等，分别具有抗菌、溶解有机物、去除玷污层[31、润滑等作用，应根据根管和感染的特点进行选择应用。目前提出的根管治疗术的规范化步骤包括：术前对感染根管进行正确的评估，然后进行根管的机械预备，对感染的根管壁扩挫，配合根管化学预备，用抗菌药物反复大量冲洗，再用氖氧化钙等药物根管内封药消毒，最后严密充填根管。治疗过程中可能出现下列失误，这些失误对预后会有影响，医师在治疗过程中应当特别注意，并及时告知患者，重新评估预后。

1．1 与治疗入路相关的失误和防治策略

1．1．1 治疗错误的牙齿 即使是临床绎验丰富的医师也有可能出现“治错牙” 的情况，尤其是已经进行牙冠预备或者上了橡皮障的牙齿， 冈此必须反复查对牙位方可开始治疗，上橡皮障前可以在患牙上进行标记，以防出错。

1．1．2 对原有修复物造成伤害 比如治疗中烤瓷冠崩瓷、侧穿等，建议治疗前常规拆除冠桥等修复体后，再对基牙进行根管治疗，如果是不能拆除的病例则应选用新的车针，小心细致操作，并在术前向患者说明可能出现的情况。

1．13 髓室穿孔髓腔是立体结构，根管系统非常复杂，医师必须熟悉髓腔和根管解剖， 防1L因操作失误造成髓室底或侧壁穿孔。口腔医师要牢记髓腔形态的基本特点就是髓腔与牙齿外形相似。髓室和牙冠形态相似，根管和牙根形态相似。还应掌握髓腔的增龄性变化，随着年龄增大，髓室逐渐变小，根管逐渐变绌，所以对于老年患者而言，髓室顶和髓室底距离很近，在揭髓顶和预备髓室时应特别注意。髓腔预备的过程也应体现保存观念，不能过度磨切髓室壁， 以保存牙齿的抗力， 防止牙折，

同是注意 髓室穿孔。疑似髓室穿孔时，可以 JⅢ 钳扩人针侄疑似穿孔处插针照x线片，确定是 发生了侧穿或底穿(图1)，确实发生了髓室穿孔的应分析穿孔的位置并用二氧化矿物复合物 (mineral trioxide aggregate，MTA)进行修补， 重新评价忠牙预后。箭头不髓室穿孔处。捅扩大针拍X线片uj以显不扩大针与根管的关系，远-II根管正确定位，但是没_仃发现近中根管口。

图1 将扩人针放置存怀疑有穿孔发生的仲置，可确诊并确定关系

Fig l Placing a file in a site of suspected perforation(arrow) and taking a radiograph showed the position of the file in relation to the root

1．1．4 根管遗漏治疗中遗漏了根管也是根管治疗失败的常见原因。口腔医师应该注意掌握牙齿根管的以下特点：髓腔和根管的形态、不同牙位根管数日、根管入口的一般位置、根尖孔解剖、不同根管的基本长度、根管弯曲方向及位置、侧副根管发生的几率及部位、增龄性改变(髓腔狭窄)。对于 颌第一磨牙还应注意寻找近中第二颊根(MB2)，而卜颌磨牙远中根的根管数目也有变异。

如果术中、术后的x线片看到扩人针或者牙胶所在的根管没有位于牙根的中央，则应考虑是否遗漏了根管(图2)，例如下颌侧切牙有时会出现双根管、 根管的情况， 可以根据不同角度的X 线片加以判断(图3)。对于根管入口的处理，要达剑以F日的： 敞开根管入口、去除牙本质领、建靠根管卜-段的直线通路。可以选用GG型钻、C 锉、根管显微镜、超声设备等辅助根管u的处理，提高根管发现率。显微镜配合超声器械对于MB2 等细小根管的发现非常有益(图4)，MB2的实际发生率人约为60％， 肉眼发现率仅为20％，而显微镜下的发现率可以大丁50％，不明白的上www%yake$net$cn，加牙健网的QQ群了解：144#2704$84，对于根尖周疾病的治愈人有帮助。

人箭头示扩人针，小箭头示牙根。若扩大针没有在牙根I}]央，则应考虑是 遗漏了根管。

图2 捅引 x线片可提示是否遗漏r根管 Fig 2 Radiograph indicating the presence of a second， or missed canal

图3 下坝侧切牙多根钎 Fig 3 Mandibular lateral incisor with several root canals

MB2常位于垂血腭根与近颊根连线0．5～1．0 mm 的位置。

图4 微镜下上颌第一麽 MB2的位置 Fig 4 I ocating MB2 of maxillary first molar with microscope

1．1．5 冠折大多数冠折是可以避免的，根管治疗后应当调整咬合，而对于隐裂牙和不完全破裂

牙应当在治疗前认真仔细检查并告知患者。另外，根管治疗术后应及时做冠保护。