根管治疗方案设计的原则－病例报道

Dr. Mounce在世界各地发表演讲，并经常在国际期刊上发表文章。他在美国华盛顿Vancouver开设了一家私人诊所，从事牙髓治疗。他还是帕劳群岛共和国Belau国家医学牙科中心（ National Hospital Dental Clinic）的根管治疗顾问。您可以通过RichardMounce@MounceEndo.com联系他。欢迎读者的反馈。

Dr. Mounce lectures globally and is widely published.He is in private practice in Endodontics in Vancouver, Washington,USA. Among other appointments, he is the endodontic consultant for the Belau National Hospital Dental Clinic in the Republic of Palau, Korror, Palau (Micronesia). He can be reached at RichardMounce@ MounceEndo.com. Reader feedback is welcomed.

此病例回顾说明了在进行根管再治疗和手术之前，适当的病例选择、可修复性的确认、冠密封的评估及了解发生医源性不良事件的可能性的重要性。

在根管治疗中制定正确的治疗计划与治疗技术同样重要，两者相互依存。例如，牙齿垂直劈裂了，但因误诊而进行了根管治疗，那么无论根管预备得如何好，从长期效果来看都是一次失败。接下来通过对图1-3所显示的病例的评估，介绍了在制定根管治疗计划时需考虑的几项重要原则。

Figures 1-3 The case described with coronal microleakage, possible distal vertical root fracture, over-enlargement of the coronal third of the mesial root, furcal bone loss, among other clinical findings.
图1－3 该病例存在修复冠微渗漏、远中根垂直劈裂的可能、近中根冠向1/3超扩、根分叉处骨吸收及其它临床表现。

Figure 4 Proper shaping of the coronal third of both roots and a composite buildup which comprehensively seals the coronal aspect of the tooth (K3 rotary nickel titanium instrumentation, RealSeal bonded obturation delivered with the Elements Obturation Unit and the Peerless Post system, all SybronEndo,
Orange, California, USA).
图4 根管冠向1/3塑形良好、复合体桩核彻底封闭的修复冠。(K3旋转镍钛工具， 使用Elements Obturation Unit和Peerless Post system输送RealSeal进行粘结充填，所使用器械为SybronEndo, Orange, California, USA制造)

Figure 5 The K3 Shapers (SybronEndo, Orange, California, USA).
图5 K3 Shapers (SybronEndo, Orange, California, USA)根管塑形器械

全科牙医将患者介绍来进行#19牙齿根管再治疗或手术。我们不知道第一次根管治疗是何时进行的，患者的病史也没有太大的帮助。局部检查未发现肿胀和瘘道。#19牙齿2度松动（过度松动但没有袋内可压缩感），对扣诊敏感，对触诊中度敏感，在颊侧根分叉处可以探到8mm深牙周袋。患者主诉中到重度牙齿疼痛，疼痛为缓慢发生，并且逐渐加重，目前疼痛剧烈，持续不缓解，需要急诊治疗。

临床分析：

1) 从修复学的角度来讲，如果牙齿被对半切开，并重塑两个牙尖，它的预后会更差。近中根管颈部过分扩大说明有垂直劈裂的可能，治疗后不协调的冠根比例进一步说明了这一点。根据远中向变宽的牙周韧带和根分叉处的骨吸收来看，远中根好像已经劈裂了。骨吸收的程度说明这属于自然慢性病程。骨吸收是经过多年才达到现有程度的。

2） 修复冠与牙齿边缘不一致和牙髓腔内缺乏至充填根管的桩核这两点，证明冠部存在微渗漏。即使没有根分叉处的骨吸收和穿孔（待后面讨论），牙根也因为冠部微渗漏被污染了，所以需要二次治疗。检查没有发现根分叉处有坏龋。

3）从牙片上来看，根分叉处有穿孔并且前一次根管口扩大时冠向1/3明显超扩。如果没有骨吸收和近中根冠向1/3的超扩，穿孔也许还可以修复。很难推测超扩的原因。使用旋转镍钛根管口扩大器，如合适锥度的K3 Shaper锉 (SybronEndo,Orange, California, USA) 也许可以避免这种情况的发生。K3Sharpers有0.12，0.10，0.08三种锥度，尖端都是25号。在外科操作显微镜(Global Surgical, St. Louis, Missouri, USA)下，医生应该可以看清根管口的塑形过程，也应该意识到根管口塑形可能会造成近中根远中壁穿孔。从技术的角度来看，有趣的是冠向1/3以下的根尖塑形得相对保守且锥度适当，这说明根管口可能是用Gates Glidden钻制备的。我认为与镍钛系统相比，Gates Glidden钻更容易形成颈部超扩、穿孔和牙根劈裂。也可能在近中根进行桩核预备，没有使用上述器械或造成穿孔，这一点我不确定。

4）远中根的远中面的牙周韧带明显变宽，几乎与所使用的螺丝桩一样长。牙周韧带变宽及其与桩核位置和长度的密切关系高度提示存在垂直根劈裂。桩核是活动的螺丝桩这一事实也预示牙根劈裂的可能，因为这种设计对牙本质的应力比静止粘固要大的多。此外，除了活动螺丝桩外，就对牙根施加的应力来说，桩核的长度可能不合适，如长度不够或相对于根管的宽度来说太宽。

5）充填的材料不像通常使用的复合体或汞合金，不知道它的确切成份。理想的情况是：整个髓室充满粘接剂，髓室的情况一目了然，直接可以到达充填的根管。即使冠的边缘存在缺陷，如果髓室被完全封闭了，根管也会免受微漏的威胁，但事实并非如此。在临床上，我通常用PermaFlo可流动复合体材料 (Ultradent, South Jordan, Utah, USA) 来粘结髓室与复合体，封闭修复冠，防止根管被唾液污染。

6）在根尖周围，牙周韧带轻度增宽，但根尖透射性不明显。通常，放射线检查结果很难反映根管治疗真正品质。从临床上看，根管塑形的长度、锥度和内径似乎是可以接受的。这些发现说明冠修复失败是导致根管治疗失败的原因和所在。若冠封闭和修复的质量尚可，根管治疗成功的可能性将更高。由于慢性牙周病变，对于修复穿孔、二次根管治疗及保证好的预后效果，目前无可行的治疗方案。

这个病例不能进行根管再治疗的原因有两个：

第一，根分叉处的骨吸收会导致术后的冠根比例不足（假设冠封闭的较好）。

第二，缺乏好的冠封闭是根尖手术的禁忌症。假设即使根管封闭良好，但两个根管都被感染，在临床上这根本不能算作治疗成功。基于我的检查，由于原发的牙周和继发的根管病变，这颗牙需要立即拔除。患者曾经被告知延迟治疗或以后再拔牙（或只开些抗生素）可能引起急性化脓性感染。不明处的可以加QQ群交流牙病情况144$270&484，告知患者不治疗的可能结果是PARQ的一部分（解释治疗程序、选择、风险和回答患者的问题）。患者被转诊到口腔外科，拔除了患牙。