恒牙期唇腭裂患者上颌宽度不足的管控

恒牙期唇腭裂患者上颌宽度不足的管控

正畸治疗在唇腭裂序列治疗中贯穿始终，恒牙期唇腭裂患者在正畸临床的唇腭裂患者中的占比是最高的，而上颌宽度不调在恒牙期唇腭裂患者中普遍存在，有些患者虽然在替牙期进行过上颌牙弓狭窄及后牙反牙合的矫治，但是随着颌骨的生长发育，患者上牙弓狭窄及后牙反牙合会重新出现，需要进一步矫治，正确处理唇腭裂患者上颌宽度不调对于疗效及稳定性具有重要意义。

    一、恒牙期唇腭裂患者牙槽突植骨术前正畸治疗中的扩弓

    牙槽突植骨的最佳年龄是9～11岁，裂隙尖牙的牙根形成1/2至2/3时进行。临床上不乏需要进行牙槽突植骨的恒牙期唇腭裂患者。原因有二：①替牙期牙槽突植骨失败，需要再次植骨；②错过了最佳植骨期的唇腭裂患者。这类患者术前正畸治疗的目的与替牙期患者相同，仍然是为牙槽突植骨的顺利进行创造条件。对于牙弓前部塌陷的恒牙期双侧唇腭裂患者，将牙槽突裂隙适当扩大，恢复牙弓形态，有利于提高植骨的成功率。植骨前正畸治疗多采用固定矫正器，一般不需要在粘着固定矫正器前采用螺旋扩弓器扩弓，只需要在固定矫正器治疗的同时，根据情况配合使用四角舌弓或扩弓辅弓即可达到扩弓的目的。许多恒牙期唇腭裂患者上颌牙弓前部狭窄较后部严重，配合使用四角舌弓能够获得良好的治疗效果，四角舌弓不同于螺旋扩弓器，它的一个优点是能够调整开展牙弓的部位，可以将四角舌弓按照扩弓部位的需要进行调整，达到开展牙弓前部狭窄，恢复牙弓正常形态。

    恒牙期植骨前正畸中的扩弓治疗应该以为创造更好的牙槽突植骨手术条件，提高牙槽突植骨成功率为目的，扩弓的幅度应该在能够满足手术的前提下，尽可能减小。

    二、轻度和中度骨骼畸形患者的正畸治疗与扩弓

    在确定唇腭裂患者正畸治疗方案时，首先应该对患者颌骨的生长发育情况进行评价，并对患者生长发育潜力进行全面评估，如果无法确定患者是否会随着生长发育，骨骼畸形是否会超出正畸治疗范围，则应该进行观察，到患者生长发育接近结束时再确定正畸治疗方案。对于宽度及长度发育不足有可能随生长发育明显加重的唇腭裂患者，在治疗设计之初就应该考虑到需要进行正颌手术的可能，而不能在不考虑今后各种可能治疗方案的情况下，就盲目进行扩弓和拔牙治疗，过度的上颌扩弓的复发率很高，另外特别要注意的是单纯正畸治疗与正颌术前治疗的牙齿移动方向相反。

    对于牙槽突植骨成功的恒牙期唇腭裂患者，正畸治疗原则与非裂儿童相同。恒牙初期患者还有一定的生长改良潜力，而对于年龄较大的恒牙期患者，正畸治疗仅限于移动牙齿。对于轻度及中度骨骼畸形的唇腭裂患者，一般采用单纯正畸方法治疗，由于患者骨骼畸形较轻，宽度不调一般不会非常严重，使用正畸方法就能够开展牙弓，解除后牙反聆。由于唇腭裂患者上颌侧切牙畸形或缺失的比例较高，在拔牙的选择上，在上颌可以考虑拔除上颌侧切牙，保留上颌双尖牙，从而避免修复。

    三、严重骨骼畸形唇腭裂患者正颌术前正畸与上颌扩弓

    有些唇腭裂患者由于骨骼畸形非常严重，单纯使用正畸方法不能完成治疗，只能通过正畸一正颌联合治疗才能获得理想的治疗效果。与非裂患者正颌手术略有不同，唇腭裂患者上颌骨最好采用整体前移（orle piece surgery），避免分块的术式，因为裂隙侧的疤痕组织不利于分块手术。术前正畸的目的是：排齐牙齿，打开咬合，调整上下牙弓的形态与宽度。使上下牙弓在正颌手术后能够相互配合良好。由于唇腭裂患者上颌扩弓疗效不稳定，因此术前正畸不能过度扩弓。幸运的是上颌宽度发育严重不足的唇腭裂患者，其上颌骨前后向同样也发育不足，而上颌骨的前移能够相对增加上牙弓的宽度。因此应该尽可能利用上颌前移来解决上颌宽度发育不足的问题，减少或避免上颌扩弓，增加正颌术后上牙弓横向的稳定性，降低复发的可能。

    对于唇腭裂患者上颌宽度不调合理管控，才能得到理想的治疗效果。唇腭裂患者上颌扩弓能否稳定，在学术界存在争议。还需要大样本严格控制可变因素的临床研究，才能得出具有临床说服力的结论。一般认为，非裂儿童在生长发育期进行快速扩弓，能够开展腭中缝，扩弓效果相对稳定。唇腭裂患者不同于非裂儿童，其上颌骨存在裂隙，上颌扩弓只是增加上颌裂隙的宽度，稳定性欠佳。国外学者已证实唇腭裂患者扩弓的复发程度与软组织瘢痕张力有关。有学者提出牙槽突植骨能够在某种程度上稳定植骨前扩弓的疗效，但牙槽突植骨并不能确保上颌扩弓的稳定。

    目前，维持唇腭裂患者上颌扩弓稳定的方法仍然依靠长期保持，有学者为提高唇腭裂患者上颌扩弓的稳定性，提出在牙槽突植骨后应用螺旋扩弓器扩弓，治疗后拍摄咬合片发现腭中缝打开，但上述研究样本量很小，而且追踪时间短，扩弓后的长期稳定性仍需进一步研究。

    综上所述，唇腭裂上颌扩弓是正畸临床中经常遇到的问题，由于唇腭裂患者上颌结构的特殊性，扩弓的稳定性差。因此在临床工作中一定要对唇腭裂患者的生长发育及序列治疗方案有一个全面的理解与认识。上颌扩弓应该有目的、有针对性地进行，避免盲目扩弓。在可能的情况下，应该尽量减少扩弓的幅度，才能从根本上降低唇腭裂患者上颌扩弓的复发。