制作颌导板除颞颌关节紊乱

制作颌导板除颞颌关节紊乱

有超过100种的疾病可以影响到肌肉一骨骼系统，其中很多也可以影响到颞下颌关节。在这些疾病中，有一些是比较常见且众所周知的，如骨关节炎(osteoarthrosis/osteoarthritis，0A)和类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA};而有一些则很少见，如感染性和代谢性疾病，这些疾病对于全科医师来说临床兴趣也不大。在以往文献中，很多学者对颞下颌关节本身在颞下颌关节紊乱病(TMD)的症状和体征中的作用做了大量论述。最初，颞下颌关节的问题主要集中在TMD概念的变化上，后来人们把注意力转移到了肌肉系统，认为肌功能异常是引起咀嚼系统疼痛和紊乱的主要原因。在20世纪80年代，很多人认为颞下颌关节内紊乱是造成TMD最主要的原因。现在人们一般都已接受了这样一种观点:TMD是包括颞下颌关节和咀嚼肌在内的一系列结构上、功能上的紊乱，它们或共通或单独存在。下面将简单的介绍颞下颌关节的盘紊乱、创伤性疾病，此外还有骨关节炎和类风湿关节炎。有兴趣的朋友可以查阅下相关的资料。

一、颞下颌关节盘紊乱

有一本教科书是这样描述颞下颌关节盘的:关节盘较薄的部分位于突前斜面和关节结节斜面之间，在1点钟的位置将两者分开，而其较厚的后部则充填于突和关节窝之间的间隙内，盘前部贴附于髁突前斜面。如果关节盘偏离这一位置，则认为是关节盘移位。关节盘可以向多个方向移位，其中以向前和向内侧移位最为常见。关节盘移位的分类有很多种，但是下列分类被引用得最多:

（1）可复性盘移位

这种移位的关节盘在张口时可以恢复到原来的位置，但通常会导致关节的弹响或杂音。其中在开口和闭口过程中都可以听到的弹响称为往复弹响。

(2)伴有张口受限不可复性盘移位。

(3)不伴有张口受限不可复性盘移位。

伴随上述关节盘移位所出现的症状可以有很大的差异，但一般都包括疼痛、关节和(或)肌肉的触痛、关节杂音以及运动受限。关节盘一跺突复合体结构改变和临床症状之间似乎并没有必然的关联，因为一些确实有关节盘移位的患者可能并没有症状，而一些有症状的患者可能被证实没有颞下颌关节结构的改变。一些研究显示关节杂音是所有相关临床症状中可信度最差的症状，这是丁MD鉴别诊断过程中存在的另一个问题。

目前，关于丁MD的病因还不十分清楚，但在关节盘紊乱患者的病史中，创伤和关节运动过度是最常见的两个因素。这提示我们:很多患者的关节盘移位是因为将关节盘固定于跺突上的韧带受到了过度牵拉或是已经被撕裂所致。

治疗

20世纪80年代，人们对关节盘紊乱的重视程度日益增强。这一方面使得诊断和治疗方法迅速改善，另一方面也可能带来过度治疗和费用的猛增，有时还会增加患者所承担的风险。因为在这之前很多针对颞下颌关节内紊乱的保守治疗效果已比较好，而且人们多认为关节盘发生移位后下颌仍可以做无痛性运动，因此对于大多数被确诊为关节盘紊乱的患者，应首先予以一些简单的治疗，例如，宣教、药物治疗和理疗，同时还可以配合板治疗。长期的临床随访调查表明，这些保守治疗方法是很有效的。而应用前伸板来使关节盘复位的报道却很少;因为这种治疗可能会导致严重的咬合改变，进而需要大面积的咬合治疗。有些学者曾经指出:这样治疗的危害可能比疾病本身还要大。对于患有不可复性关节盘移位的患者来说。如果在近几个月内曾发生过“闭口绞锁”，那么通过手法复位使关节盘回到正常位置可能会很有效。

有很多报道指出，当关节盘紊乱出现严重的持续性疼痛和功能紊乱时，采用一些外科手术方法会取得较好的治疗效果。然而，这类治疗缺乏长期的追踪报道和随机化的前瞻性研究，因此外科手术方法不应成为治疗关节盘紊乱的第一选择。

影像技术的飞速发展使我们更清楚地看到，颗下领关节内紊乱比我们以前所预想的还要普遍。然而，很多人认为，通过诸如关节造影术和磁共振等方法使关节盘可视化，结果会导致过度强调盘移位的机械性特征。很多研究显示关节盘的位置与疼痛或功能紊乱之间并没有明确的关联性，例如有很多经X线或磁共振诊断为“盘移位”的患者并没有TMD的症状。另外，过多使用“盘移位这个词也会使人产生一种误解，因为它会使人们觉得盘移位是需要治疗的。在口腔全科临床实践中一般没有必要使用高端影像技术来对盘紊乱做出精确诊断。实际上，在临床诊疗中采用一种简便的、适于大多数人的诊治方法就可以了。如果经过这样的治疗之后疼痛和功能紊乱依然存在。那么这样的患者最好找专科门诊就诊。

二、创伤性疾病

内力(如咀嚼肌力)和外力(如被拳头击中或被门撞击到)作用到关节区或下颌骨时，都可能造成颞下颌关节的损伤。在这一过程中。软组织和(或)髁突都可能受到损伤。结果可能是关节脱位、关节积血或是髁突骨折。因为髁突骨折需要专科医师处理，所以这里我们只讨论前两种情况。

1.急性脱位

所有口腔医师都应熟练掌握诊断和治疗急性关节脱位的方法。患者闭口困难，前牙区呈开胎状(下领被卡在开口位置)，一侧或双侧外耳道前方可以看到一凹陷，于凹陷的前部还可能会摸到跺突。一般不需要用麻醉药，通过手法复位即可将位于开口位的髁突恢复到原来的位置。下面就是对这一手法的经典描述:操作者站在患者的正前方。将拇指放于磨牙区向下压，同时用其余手指抬升下领前部，然后将下领向后推。如果关节脱位是几天前或几个小时前发生的，复位过程中患者可能会感觉很疼痛并且肌肉会很紧张。遇到这样的病例，在进行手法复位之前需要对关节区进行局部麻醉，这样会减少患者的不适感，降低肌肉的紧张度。关节复位时需要全身麻醉的情况很少，但是脱位时间较长的患者可能会需要全身麻醉。在关节复位后，应建议患者近!周内避免大张口，避免进食硬食。

2.关节积血

下颌受到打击或是过度牵拉关节区软组织可能会造成关节腔内水肿和出血。如果创伤不足以造成下颌骨骨折，患者通常会有关节区的轻微肿胀、触痛、下颌运动痛以及运动受限等表现，这时患者会告诉医师其受伤侧咬合不适，这是关节腔内渗出物和关节积血造成单侧开胎的临床症状，在X线片上表现为髁突和关节窝间的间隙增大，这种情况被称作是创伤性关节炎。

如果组织的损伤并不严重，则急性症状可能会在几周内消失。受伤当天可以予以关节区间断的冷敷，之后可进行按摩治疗和缓慢的下颌运动训练，以使关节运动达到正常。如果疼痛和肿胀较严重，那就应服用一些消炎、止痛的药物。

五、其他引起颞下颌关节紊乱的疾病

一些其他系统性疾病也可能会影响到颞下颌关节，如牛皮癣性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肢端肥大症。另外，一些感染性疾病也可以对颞下颌关节产生一定的影响。

虽然我们对这些疾病在颞下颌关节中的患病率还不清楚，但是可以肯定的是其患病率要低于本章前面所提到的那些疾病，因此这些疾病一般不会造成鉴别诊断上的问题。但在询问患者系统性疾病的病史时，应包括有关内容，这一点显然很重要。

颞下颌关节也可以发生肿瘤，但发生恶性肿瘤很少见，如果发生，一般也是转移来的、通常恶性肿瘤造成的症状和TMD的症状很相似，因此有癌症病史的患者如果出现了颞下颌关节功能紊乱，应建议其进行颞下颌关节的X线检查。良性肿瘤相对恶性的要常见些，但其发病率同样很低，一般也会造成}J:下领关节形状的改变和功能紊乱。与发育紊乱造成的单侧跺突增生、变大所产生的结果相似，肿瘤也会造成面部不对称和咬合紊乱。

关键要点

◎多种疾病会影响到颞下颌关节，它们可以通过各种各样的形式影响到咀嚼系统的功能。

◎全科口腔医师也可以参与多种颞下颌关节疾病的诊断和治疗，尤其是最常见 的颞下颌关节盘紊乱和骨关节病/骨关节炎。

◎另外，在治疗累及颞下颌关节的系统性疾病时，各学科间的合作非常重要。

深覆颌并伴有颞颌关节弹响

症状:深覆盖伴有双颌位,前后差1.5mm (牙尖最大交错位------- 正中颌位)。
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病因分析:

牙合测定板牙齿分离，髁突位于肌骨稳定位，这个位置上关节是稳定的。

闭口时单个牙齿接触使得整个牙列失去牙尖交错位，此时咬合不稳定而关节稳定，因为关节和牙齿不能同时达到稳定的位置关系，所以肌骨不稳定。

为了达到功能活动时所需的咬合稳定状态，下颌骨偏移后咬合在牙尖交错位上，这时虽达到了咬合稳定位置，但髁突不在是稳定的，髁突为了获得稳定的位置就会出现异常的运动，导致颞颌关节紊乱和牙齿严重磨耗。

选用1.5mm硬压膜片制作上颌牙套。在前牙段铺设平面，达到前牙接触，后牙悬空，解除原有的牙尖锁合关系，使髁突位于肌骨稳定位。

在牙合板的作用下，髁突位于肌骨稳定位，解除了颞颌关节紊乱和牙齿严重磨耗。