口腔颌面部疼痛的临床分类与治疗

    2001年WHO将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五生命体征。国际疼痛学会将疼痛定义为”由于事实上或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验”。面、颈部及口腔组织来源的各种性质的疼痛称为口腔颌面痛，通常把疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛，但颌面部由于解剖的结构特点，神经、血管、淋巴组织特别丰富，骨性腔隙多、空间小、走行的淋巴、血管和神经交织错乱复杂，头面部的肌肉组织承载着众多的功能例如运动肌群、表情肌群等，眼、耳、鼻、喉、口腔是人的主要器官。颞颌关节也是一个小又结构复杂、运动多向的左右联动关节。目前人类对疼痛的认识还很肤浅，疼痛这一生物学现象的秘密还没有揭开，口腔颌面部疼痛更是一个复杂的生物学现象，仅用急性疼痛和慢性疼痛来分类往往满足不了临床治疗的需要。本文作者根据病因和临床实践将口面疼痛分为炎性疼痛、创伤性疼痛、关节疼痛、神经性疼痛、癌性疼痛、心因性疼痛以及医源性疼痛，并总结了各种疼痛的临床治疗原则。

一、炎性疼痛

口腔颌面部由于腔隙、管道众多，这些地方细菌丛生，正常情况下菌群之间互相制约，处于平衡状态，当颜面部某个领域、某个部位受到一定的损伤，口腔内的粘膜、间隙、牙龈、牙周袋、牙槽骨和颌骨内等都会招致细菌的侵入、菌群失调，引起各种各样的炎症。间隙一旦感染也可蔓延到相邻的间隙，出现多间隙感染，同时炎性细胞侵润，全身发烧、局部红肿热痛功能障碍，咽旁间隙感染和口底舌下间隙感染可以引起呼吸困难甚至窒息。面部眶下间隙或面部危险三角区的感染也经面部静脉传入翼丛进入颅内，引起海绵窦血栓静脉炎，另外磨牙后区的感染也可引起冠周炎，牙槽脓肿、炎症也可波及咬肌间隙、翼颌间隙和颌下间隙感染。面部皮肤的毛囊、汗腺的感染可引起面部皮肤疥、痈。腮腺的炎症、颌下腺炎以及关节的炎症。各种炎症都会产生不同程度的疼痛，总而言之，炎性疼痛是由各种生物（细菌、真菌、病毒等）、物理、化学或免疫源性炎症所致的疼痛。在口腔颌面部，由炎症引起的疼痛主要有牙髓炎、根尖周炎、智齿冠周炎、间隙感染等。对于由细菌因素引起的牙髓炎、根尖周炎所引起的疼痛是由局部或全部牙髓的炎症导致牙髓腔压力升高，组织压升高，其压迫作用可使C纤维神经末稍兴奋，冲动传至中枢导致疼痛。而冠周炎及间隙感染，可能是局部组织炎症渗出导致局部压力增加、上述炎症介质的释放直接作用于神经末梢而导致疼痛。

炎性疼痛的原因主要有①炎症局部分解代谢增强，钾离子、氢离子积聚，刺激神经末梢引起疼痛；②炎症渗出引起组织肿胀，张力升高，压迫或牵拉神经末梢引起疼痛；③炎症介质如前列腺素、5-羟色胺、缓激肽等刺激神经末梢引起疼痛。致痛物质和炎症介质在炎性疼痛中起了重要的作用。肿瘤坏死因子-а(TNF-а)，17D，经典的炎症细胞因子，神经系统的多种细胞均可以分泌，包括神经元和胶质细胞。有实验证明，在小鼠后爪注射完全弗氏佐剂（CFA）后，小鼠脑扣带前皮质（ACC）区有TNF-а的表达，引起突出前改变部分归咎于ACC区TNF-а的上调[1]。通过与其受体TNF-R1和TNF-R2结合，在炎症或创伤后活化其他的细胞因子，并且在疼痛的发展和维持起到关键的作用[2-3]而且TNF-а可能直接作用于初级传入神经元引起疼痛超敏[4 ]TNF-а还参与突触连通性行为依赖调节的动态平衡，使神经元的兴奋性升高，抑制性减弱[5]。

炎性疼痛的治疗原则：

1．首先是缓解炎症，对于急性炎症的脓肿如：口底蜂窝质炎，面部间隙感染引起的脓肿、牙槽脓肿、牙龈脓肿要及时切开引流，这样既减轻了颌面部的感染症状同时也缓解了疼痛，即使是急性牙髓炎也要开放髓腔，释放压力解除患者疼痛。

      2．对于急性根尖周炎等无法通过外科的手段缓解炎症时则要立即进行全身性的抗菌素的大剂量静脉输入，迅速缓解炎症刺激产生的疼痛，同时可采取阻滞麻醉的方法缓解疼痛，最好是在炎症区域内局麻。

  3．其次是口服止痛和消炎性药物，遏制急性疼痛缓解下来后的慢性疼痛和消除炎症。

二、创伤性疼痛

颌面部是人体裸露的部分，最易受到外部的侵害而遭受损伤，即常发生简单的损伤如软组织擦伤、牙折等。更多的是出现复杂性损伤如牙折伴随牙槽骨骨折、附着龈撕裂伤，面部皮肤肌肉神经切割伤、锉裂伤也有时同时伴有牙槽骨骨折等。

无论是简单性损伤还是复杂性损伤都伴随着疼痛症状，创伤所伴随的疼痛在创伤恢复前应为急性疼痛，疼痛也往往比较剧烈，当创伤愈合后急性疼痛可缓解为慢性疼痛。疼痛是创伤最主要的症状之一，疼痛的控制也直接影响到创伤的预后。组织损伤激活疼痛感受器，导致疼痛的发生。创伤性疼痛机理与痛觉神经细胞元上P2X受体信号转导有关，组织损伤后，ATP从损伤细胞释放，作用于P3X 2/3受体或P2X3 受体，使感觉神经末梢去极化，引起痛觉神经元放电显著增强和产生强烈的痛感[6]。 组织损伤导致局部炎症反应，早期痛敏介质如白介素-1、6（IL-1、6），肿瘤坏死因子-а（TNF-а），缓激肽和前列腺素等产生；同时，镇痛机制也被激活—抗炎因子如IL-4、10等产生[7]。因此，创伤性疼痛是抗炎因子与促炎因子相互作用、相互协调的结果。疼痛将导致创伤包括手术患者胰岛素抵抗加重，是造成创伤后高血糖的重要因素[8]。因此创伤及术后镇痛将有利于减低损伤后的应激反应，调节炎症介质和抗炎因子的平衡，防止术后感染等方面有重要作用。术后痛可能是由于初级传入神经元的感受性增强，具体来说是由传导痛觉的Aб纤维和C纤维对热和机械刺激的外周感受性增强。

创伤性疼痛治疗原则是

1．在局麻下缝合软组织创伤，在局麻下完成骨折的复位、牙的复位固定、神经的吻合，这是创伤所引致的急性疼痛缓解的主要手段。

2．全身应用抗菌素，即要减少创伤所带来的感染和损伤所产生的组织器官的应急反应，同时也减轻了创伤所引发的疼痛。

3．配合止痛药物和口服消炎药物。疼痛分轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；药物止痛强度粗分三级：轻度疗效、中度疗效、重度疗效。

三、颞颌关节疼痛

颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其主要功能不单承受咀嚼运动的压力，还要参与吞咽、语言、表情等，因此颞下颌关节的解剖结构即复杂又稳定、即精细又灵活。颞下颌关节具有复杂的生理功能和其复杂的关节结构，颞下颌关节其机构即使在正常情况下完成复杂的生理功能也同时会造成关节部位的疲劳，在当关节的结构和牙牙合 关系出现深覆颌，锁颌会加重关节的负担，即使是某处微小的创伤也有可能造成关节的疼痛和功能障碍，疼痛是关节疾病中主要临床症状，关节疼痛是一项复杂的疼痛，关节疾病可分成许多疾病，但是它们多数都伴有疼痛的症状，那么治疗疼痛也是治疗关节疾病的主要目的，在这里我们根据关节疼痛的治病因素分为五种疼痛：

1．关节的创伤性疼痛：无论是关节盘、关节韧带以及关节周围的肌肉受到任何微小的创伤都可能产生相应的疼痛症状；

2．关节的炎性疼痛，任何造成关节腔内的炎症如感染、滑膜炎、关节囊炎、多发性关节炎、肌炎都可能引起炎症性的疼痛；

3．关节的神经性疼痛，在关节的解剖结构上，神经分布在关节盘和关节囊中，一旦受到创伤和刺激，都可能伴有神经性疼痛，神经性疼痛往往不是单一的疼痛，即有可能伴随着创伤性的疼痛又可能伴随着炎性疼痛；

4．心因性疼痛，颞颌关节疾病中往往伴随着心因性因素如心情紧张、肌肉痉挛；

5．也有恶性肿瘤侵袭到关节结构所造成的癌痛或关节区域神经的牵涉性疼痛。

口腔颌面部关节疼痛是指颞下颌关节紊乱病疼痛，其主要以关节区或关节周围肌群疼痛为主要症状的一组疾病。疼痛可以越过关节达咀嚼肌、颊部和耳朵，并可有下颌运动异常、关节弹响和杂音，伴有张口受限。致病因素可能与社会心理因素、牙牙合 因素、关节解剖因素、免疫因素等有关。颞颌关节紊乱疼痛机制是外周的大分子物质使神经末梢敏感，然后中枢机制使其信号放大，从而使疼痛持续；也有人认为由于颞下颌关节解剖和功能的特殊性，其疼痛可能有特异的机制。目前TMD疼 痛的机制尚未完全阐明，有待进一步研究。

透明质酸是一种大分子酸性粘多糖，是颞下颌关节滑液的主要成分，可减小组织间摩擦，缓冲咀嚼对关节软骨的压力，营养软骨，保护受损的软骨细胞，同时还有镇痛止血效果。在颞颌关节疼痛患者的TMJ关节液中透明质酸的量会减少，导致关节组织破坏增加，且滑膜细胞合成并释放P物质、IL-1等致痛物质，使疼痛加剧。有学者证实，关节内注射透明质酸钠，能够持久可靠的缓解颞颌关节疼痛[9]，现在临床上已经广泛在关节内注射透明质酸来治疗TMD，可获得良好的疗效。目前已经肯定了上述因子在TMJ疼痛中的重要作用，因此对于颞颌关节痛的诊断和治疗具有