经颞入路三叉神经后根切断术

  三叉神经后根切断术的作用原理是根据华韧神经退变定律，即切断神经的节后纤维则其中枢段发生退变，神经不会再生，是治疗三叉神经痛的有效手术方法之一。1901年Spiller首先提出，同年Frazier经颞部人路首先获得成功，称为Spiller—Frazier手术，开始时将后根(感觉根)全切断，后逐渐改进为选择性部分切断。1925年Dandy改用经枕下人路行三叉神经后根切断术，因其暴露简便，且能发现局部病变，并有利于保存面部的触觉，称为Dandy手术。此两种手术方法各有其优缺点，至今仍被广泛应用，尤其Dandy手术，由于切口部位的人路改进，减少了并发症的发生，疗效有明显提高。

    (一)经颞入路三叉神经后根切断术(Spiller—Frazier手术)

    1．适应证    适用于三叉神经疼痛限于第Ⅱ、Ⅲ支；第Ⅱ、Ⅲ支痛为主，并伴有第1支痛者。

    2．术前准备  与一般开颅术相同。女性患者可只作颞部局部头发剃除。

    3．体位      坐位或仰卧位，坐位时可采用神经外科手术头架固定头部。

    4．麻醉      全麻或局部麻醉。

    5．操作步骤  ①用2.5％的碘酊和75％酒精常规皮肤消毒。普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉，在外耳孔前2cm，颧弓上缘，作稍向后倾长约6cm的直切口(图9—16)。②切开皮肤，皮下组织，结扎颞浅动脉并剪断。切开颞筋膜、颞肌和骨膜，直达颧弓上缘，将骨膜向两侧剥离，切口充分剥离后，用自动牵开器牵开切口(图9—17)。暴露颅底上方4.5cmX5cm的颞骨。颅骨钻孔，在颞骨鳞部作直径4cm骨窗(图9—18)，骨窗下缘近颅底，以利手术操作。③硬膜外剥离，在硬膜外用脑压板抬起颞叶，沿脑膜中动脉或其骨沟找到棘孔(图9—19)。用小棉球紧塞棘孔，阻断脑膜中动脉血流，电凝并切断该动脉。此时病人可有痛感。在该孔前内方数毫米处即可找到卵圆孔的外侧缘。硬脑膜与下颌神经固有膜之间常有间隙，可经此处将硬脑膜和固有膜分开，显露半月神经节及后根固有膜(图9—20)。在此处剥离时，病人常感剧痛，可静脉加用短暂麻醉剂。半月神经节的后外侧硬脑膜不宜分离过多，以免损伤岩大浅神经，导致面神经瘫。在半月节的后面切开其固有膜，可有脑脊液流出，灰白色神经纤维漂浮其中，为三叉神经半月节后纤维，是感觉神经。感觉根的下外侧2/3为第Ⅱ、Ⅲ支的感觉纤维。第1、Ⅱ支纤维间有时可见一三角间隙，可作为分开这两支的标志。④三叉神经感觉根的切断。半月神经节和感觉根显露后，在半月节后数毫米处，用神经根钩提起第二、三支感觉根外侧2／3的纤维，分次切断，同时台下人员反复核查病人面部感觉缺失情况，直至疼痛区域痛觉消失。在感觉纤维之下有一根粗大且方向朝向第Ⅲ支进入卵圆孔的神经为三叉神经运动根，支配咀嚼肌，应避免切断。⑤半月神经节的前内方靠近海绵窦，如剥离三叉神经半月节的固有膜时出血则妨碍进一步手术，此时可改为从硬膜内人路，切开硬脑膜，抬起颞叶，用剥离子向内探察半月节，此处硬脑膜不紧贴颅底，有柔软的囊性感，穿刺可得脑脊液并感到面部痛，然后切开硬脑膜和半月固有膜，按上述方法切断感觉纤维。⑥感觉根切断后，可让助手压迫双侧颈静脉，观察术野有无出血。术野内若有渗血，可用电凝或明胶海绵压迫止血。切口内放橡皮条或尿管引流。逐层缝合颞肌、颞肌筋膜、皮下组织及皮肤(图9-21)。

    6．手术注意事项(硬膜外和硬膜内)  ①在显露棘孔处理脑膜中动脉时，切勿伤及岩大浅神经(该神经在棘孑L的后内侧)而导致面瘫。②在剥离过程中，应注意避免撕裂岩上窦、海绵窦等，造成难以制止的出血。③在抬起颞叶时应轻柔，尤其行左侧手术时更应注意，以免损伤颞叶而造成术后失语。④在分离半月神经节和切断感觉纤维前，为避免因剧痛而造成血压的变化，可静注镇痛剂。

    7．术后处理  ①同一般开颅术后常规处理。在24小时内应严密观察患者的血压、呼吸、脉搏、瞳孔及肢体活动等变化，以便发现问题及时处理。②手术切口内放的引流条和引流管所引出的为血性脑脊液，应及时更换敷料和引流瓶。引流条或引流管一般于术后24-48小时拔除。

    8．疗效  经颞部人路三叉神经感觉根切断术，术后疗效较好。本手术方法较经颅后窝三叉神经感觉根切断术(Dandy手术)或三叉神经脊髓束切断术(Sjoqvist手术)较简便，安全性高，术后反应亦较小。对高龄患者或伴有动脉硬化者亦可采用此种手术方法。但复发和并发症的发生率较高。