治疗三叉神经痛射频的手术方法

    治疗三叉神经痛射频的手术方法：

   (一)术前准备
    1．术前向病人及家属说明手术效果、可能的并发症及不良反应，取得病人和家属的理解与合作，并签订手术协议书。
    2．对于高龄者可以行心电图、胸透、血常规和出凝血时间检查，以排除严重心肺疾病。术中有诱发心肺疾病的可能。
    3．术前普鲁卡因皮试，面部备皮。
    4．术前停用卡马西平等止痛药物。
    5．严重高血压者要求术前控制血压，使之接近正常范围。
    (二)基本操作方法
    1．病人取仰卧位，卵圆孔半月神经节定位穿刺时一般采用Hartel前人路穿刺法，即在病人患侧口角外下3cm(A)点，患侧外耳孔(B)点及同侧瞳孔(C)点三点做AB及AC连线。
    2．常规消毒、铺巾，用1％普鲁卡因行局部浸润麻醉(过敏者改用利多卡因)。
    3．取A点为进针穿刺点，使用前端裸露0.5cm的8号绝缘穿刺针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上，缓慢进针，直到卵圆孔。
    4．当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛，穿刺针有一种穿透筋膜的突破感。再进针0.5～1cm，即可达三叉神经半月神经节。如果针尖抵达卵圆孔边缘而进针受阻·，可将针尖左右或前后稍加移动，即可滑过骨缘而进入卵圆孔，一般进针深度为6～7cm。
    5．在针尖确实进入卵圆孔后，拔出针芯大多数可见有脑脊液流出，也可拍X线平片或行CT扫描证实(图9—3、9—4)。此时拍侧位片，可见针尖位于斜坡突出处最高处。有条件者，全部过程最好在X线荧光屏监视下进行。

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    6．根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置。
    7．先给予每秒50次的方波，延时1ms，电压0.1—0.5V进行脉冲电流刺激。如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证实电极已达到相应的靶点，否则应重新调整。若需要超过2V的电压刺激才能引起疼痛，提示针尖位置不理想，术后可能效果不佳。在刺激过程中如发现有咬肌或眼球颤动，提示电极接近三叉神经运动根或其他颅神经，也需重新调整电极，直至满意为止。
    8．在电极位置确定准确后，以温控射频热凝对靶点进行毁损，逐渐加温，温度控制在60°C—75°C，分2—3次毁损，持续时间每次0.5—1min。。对同时多支疼痛者可以多靶点热凝。
    9．为了精确定位，我们利用由孟广远、钱捷研制并经改进的卵圆孔定向仪。该装置对于初学者来说，对卵圆孔定向、定位都有很大帮助。
    10．若病人仅患有单纯性三叉神经第一、第二、第三支疼痛，也可以实行疼痛发作区域的眶上神经、眶下神经或侧入路三叉神经第三支的射频热凝治疗。具体操作方法如下：
    (1)眶上神经射频热凝治疗操作要点
    本方法适用于治疗三叉神经痛的第一支疼痛。病人取仰卧位，于眶上缘中、内1/3交界处，扪及眶上孔(或眶上切迹)，无菌操作下用1％普鲁卡因做皮肤浸润麻醉。用左手固定眶上孔周围的皮肤，右手将电极针刺入眶上孔，刺中神经后可产生额部的放射性疼痛。然后行温控射频热凝治疗。
    (2)眶下神经射频热凝治疗操作要点
    本方法适用于治疗三叉神经痛的第二支疼痛。病人取仰卧位，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉后，左手摸到眶下孔，右手持针，于鼻翼稍偏外侧处进针，刺入眶下孔0.2—0.5cm，然后行温控射频热凝治疗。有时在寻找眶下孔时，因上颌骨较薄可误刺人上颌窦内，应予注意。
    (3)侧入路三叉神经第三支射频热凝治疗操作要点
    本方法适用于治疗三叉神经痛的第三支疼痛。病人取侧卧位，患侧在上，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。进针点在外耳屏前2～3cm，颧弓中点下方约1cm，其进针方向斜行向后下，于翼外板后方触及的颅底即为卵圆孔附近，刺中下颌神经后即出现神经分布区的放射性疼痛，然后行温控射频热凝治疗。
    山东大学齐鲁医院神经外科统计1860例三叉神经痛射频热凝治疗病人，男796例，女1064例。年龄20—86岁，平均53．2岁。右侧1 127例，左侧714例，双侧19例。第1支疼痛86例，第Ⅱ支疼痛759例，第Ⅲ支疼痛693例，第1+Ⅱ支疼痛48例，第Ⅱ+Ⅲ支疼痛247例，第1+Ⅱ+Ⅲ支疼痛27例，病程2个月—40年，平均6年8个月。合并有高血压或冠心病或其他疾患者243例。病人均曾应用一种或多种方法治疗。所有病人均首先服用药物，如药物治疗效果不佳，或药物副作用大病人不能耐受行射频热凝术。对定位困难者采用X线、三维CT或导航定位；对22例病人进行X线摄片，对19例病人应用颅底CT薄层扫描。CT扫描时层厚2mm，扫描平面经过卵圆孔，然后进行三维CT重建，对卵圆孔进行精确定位，根据三维CT图像及疼痛分布区调整穿刺针的位置和进针深度一般不超过1cm。对1例病人采用导航定位，采用Brainlab导航设备，在导航下将穿刺针置人卵圆孔(图9—6)。术后即刻疗效：优良1465例，良好326例，无疗效69例，总有效96.3％。8个月—2年远期
随访1052例，1年内复发117例，2年内复发261例，1年复发率为11.1％，2年复发率为24.8％，分别再次给予射频热凝毁损，仍然有效。无严重并发症发生。术后并发症有面部感觉减退及角膜反射迟钝79例，张口困难27例，结膜下出血7例，面部皮下脑脊液渗出肿胀1例，在射频治疗术后1周内恢复。采用X线定位或三维CT定位的41例及导航定位的1例患者，术后疼痛即刻消失33例，仍有轻微症状8例，全部有效，未见严重并发症。其中1例皮下淤血，1例咀嚼无力。除面部感觉减退外，术后未发现其他永久性并发症。