三叉神经脊束核在口面痛传导中的作用

口腔颌面部疼痛从疼痛的性质方面可分为急性炎性痛、非炎性痛。从疼痛的来源方面性、肌源性、牙源性、神经源性疼痛。机体疼痛的基础和临床研究有了长足的疼痛理论有了许多新认识，带动了口面枢机制的研究，其中对三叉神经脊束核大进展，本文将对三叉神经脊束核在口作用以及机制予以综述。
  
   口腔颌面部痛觉传导通路
   神经解剖学和电生理学研究证实口腔颌面部的疼伤害性刺激兴奋局部伤害性感受器，冲神经的三叉神经，也可经面神经、舌咽经。通过这些神经中的A6纤维和C纤。这些胞体上要位于三叉神经节中。也膝状神经节、颈神经节、结状神经节、经的后根神经节。胞体的中枢突进入脑梢汇聚到脊髓颈髓上段、三叉神经脊束感觉主核。二级神经元的轴突经对侧脑行，将伤害性信息进一步传向丘脑的腹舌外侧核。在此换神经元后进一步分路递伤害性信息。投射到皮质额叶，引快的感觉。投射到中央旁区和顶区，可部位和刺激的性质。投射到颞叶，建立疼痛的记忆。

    2．三叉神经脊束核在口面痛传导中的作用
    2．1三叉神经脊束核是口腔颌面部伤害性刺激向中枢传导的第一门户。
    三叉神经脊束核位于延髓段，上方足三叉神经感觉主核，下面是脊髓颈髓上段。由上到下分为吻侧亚核、极间亚核和尾侧亚核。在延髓横断面上，三叉神经脊束核位于延髓的外侧及三叉神经脊束的内侧，并被三叉神经脊束包围。由外向内分为五层，即I、  Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V层。Turner等D]采用牙髓内WGA-HRP逆行标记技术证实同侧三叉神经脊束核及感觉主核可见跨节性标记的末梢。其中感觉主核和吻侧亚核标记纤维最显著，向极间亚核及尾侧亚核部标记的末梢进行性减少。标记末梢区位于脊束核的背侧半，密集区在背侧半的中央部。对侧三叉神经脊束核中未见标记纤维。该研究还发现了跨神经元标记的二级传入神经元的胞体。从解剖学上证实三叉神经脊束核是口腔颌面部信息向中枢朱传导的第一门户。王智明等实验证实来自三叉神经节的初级传人C纤维只终止于三叉神经脊束核的浅层，向丘脑腹后内侧核投射的神经元主要位于脊束核的I层，捉示三叉神经脊束核的I层在疼痛传导中起重要作用，  Ⅱ层内多为中间神经元。与颌面部伤害性刺激传入有关的是三叉神经脊束核I、Ⅱ层。
  
    2．2尾侧亚核在口面痛的传导中的作用
    日前认为在三叉神经脊束核尾侧亚核及相邻区域是参与口面部伤害信息传导的重要部位。不同组织、不同性质的伤害性刺激可能通过该区不同部位的神经元传递，对该问题的认识还存在差异。
    Bereiter等将选择性兴奋细纤维的芥子油注入同侧TMJ区，发现三叉神经脊束核的极间亚核／尾侧亚核过渡区外侧组织透析液中谷氨酰盐和天冬氨酸盐短暂的增加，极间亚核／尾侧亚核过渡区的腹部样本氨
基酸浓度未见明显的改变。芥子油注入对侧TMJ区也引起极间亚核／尾侧亚核过渡区谷氨酰盐和天冬氨酸盐增加。TMJ区剧烈的刺激后，极间亚核／尾侧亚核过渡区的谷氨酰盐和天冬氨酸盐的这种短暂的和选择性的释放与兴奋性氨基酸在口面部深部组织的间接伤害性感觉传人的作用足一致的。因此极间亚核／尾侧亚核过渡区外侧部分的神经元足急性TMJ区域炎症感觉和反射反应的整合中心。
  
  Tsai等在证实了芥子油注射到大鼠TMJ区域反射性地诱导二腹肌和咬肌的肌电图活动增加后，进一步分析尾侧亚核和尾侧亚核的神经元在颅面部伤害性感受活动中的的作用。结果发现切断同侧脑干尾段闩水平后，同侧TMJ炎症诱发的肌电图活动增加反应显著减少，而对侧TMJ炎症仍然明显的诱导EMG活动的增加。外科横断或鹅膏蕈氨酸损害左侧尾侧亚核后，同侧关节炎诱导的同侧和对侧的肌电图活动的减少，对侧TMJ炎仍诱导同侧和对侧肌电图活动的增加。尾侧亚核嘴侧、第二颈椎段、闩水平的网状结构内微注射鹅膏蕈氨酸，不减少芥子油诱导的肌电图活动。这些发现说明尾侧亚核可能是TMJ区伤害性刺激引起双侧二腹肌和咬肌反射反应神经通路的重要组成部位，是颅面组织伤害性信息传入的重要的驿站，尾侧亚核尾段的神经元可能是TMJ区伤害性刺激引起下颌肌反射反应神经通路的决定性因素。

  Zhou等将完全弗氏佐剂(CFA)注射到大鼠单侧TMJ和口周皮肤分别诱导深部组织和皮肤的炎症。结果显示口周以及TMJ的炎症后，三叉神经脊束核极间和尾侧亚核、颈1-2段颈髓有Fos蛋白表达(FOS-L1)。在极间和尾侧亚核移行区双侧腹侧均见Fos-LI。而背侧过渡区主要见于炎症的同侧。与口周注射相比，TMJ内注射CFA诱导明显的炎症伴有大量的Fos表达。TMJ炎症持续时Fos-LI由浅到深分布于上部颈髓背角及其同侧三叉旁核。口周炎症未见这种现象。口周皮肤炎症和TMJ炎症诱导的Fos表达的差异表明Fos蛋白表达的强度和持续增加可能与外周传入的持续增加相关；TMJ炎症时C纤维的传人增加、强烈的过度的中枢神经兴奋性导致TMD的持续性疼痛。
  
  3．三叉神经脊束核在口面痛传导中的神经化学机制
    CFA注射到大鼠单侧TMJ和口周皮肤分别诱导深部组织和皮肤的炎症后三叉神经脊束核RNA杂交分析显示与正常组相比TMJ炎症同侧的前原强啡呔mRNA水平增高，与正常组和对侧组有显著差异。原位杂交显示炎症后前原强啡呔mRNA阳性神经元分布在同侧颈上背角I—Ⅱ层的中间部位、尾侧亚核和尾侧亚核极间部位的背侧部分、三叉旁核。口周炎症大鼠尾侧亚核的中间部位也存在局限性的前原强啡呔mRNA的特定细胞群，分布在与损伤部位相关的特定区域。TMJ和口周炎症大鼠的前脑啡呔原mRNA水平没有显著差异。这些结果说明TMJ炎症比口周炎症导致更广范围的前原强啡呔mRNA的表达，这些变化可能促进了持续性中枢兴奋性过度和TMJ的疼痛。武胜昔等发现口周皮下组织急性炎症时，尾侧亚核中PPTAmRNA的表达明显多于对照侧，阳性细胞主要位于脊束核的浅层，其中60％的阳性神经元同时表达FOS蛋白。提示口面部伤害性刺激诱导的PPTA在伤害性信息上行传递和局部调节过程中起重要作用。同时这些研究表明不同部位、不同性质的伤害性刺激传导过程中可能由不同的神经递质完成。
    研究表明机体内许多神经生化物质参与了三叉神经脊束核区域口面部伤害信息的传递过程，包括P物质、降钙素基因相关肽、阿片肽等肽类、乙酰胆碱、单胺类、氨基酸类等物质。参与三叉神经脊束核区域口面部伤害信息传导的神经化学物质的作用是相当复杂的。
  
  4．我国在三叉神经脊束核与口面痛传导的关系的研究现状
    在国内，已由中华疼痛医学会主持召开了两届有关头面痛的研讨会。一些非口腔专业的研究人员正在围绕着面部皮下组织急性炎症后，三叉神经脊束核在急性痛的传导及调制的作用进行系统的研究。从基础研究方面考虑，他们开创了系统研究面部急性炎性痛的先河，使我们比较系统、全面的了解口腔颌面部皮肤和皮下组织的浅表的、急性炎性痛的中枢传导及痛觉调制作用，为我们研究口面部其他疼痛的中枢机制提供了指导，拓宽了科研思路。但是从临床方面考虑，还需进一步从其它方面研究三叉神经脊束核在口面痛传导中的作用。原因足：(1)急性疼痛足疾病的一个症状，随着疾病的治愈而消失。急性皮肤炎症的治疗方法很成熟。相反，慢性疼痛本身就是一种疾病，难以消除，并与源疾病相互影响。(2)急性皮下组织炎症的疼痛性质属于浅表的、急性的炎性痛，而常见的口面痛属于慢性的、深部(关节、肌肉、韧带)组织痛，疼痛性质主要是非炎性痛。过去对这些差异没有  引起重视。现在已经明确在疼痛的病因、病理、症状、治疗等方面，急性痛与慢性痛、浅表痛与深部痛、炎性痛与非炎性痛之间存在很大差异。此外，一些口腔研究工作者对三叉神经脊束核在牙痛的中枢传导中的作用机制进行了研究，使我们对牙源性疼痛的机制有了深的了解。但非牙源性口面部深部组织的疼痛的研究尚未得到国内医学界包括口腔医学界的重视，与国外相比许多研究领域存在空白，疼痛领域研究的前沿的差距更大。众所周知，基础研究的每一种新发现，都将开辟一条治疗人类疼痛的道路。随着疼痛的基础和临床研究的进展，要求基础和临床的专家携起手来进一步探索疼痛之迷，并根据新的疼痛理论，寻找有效的临床镇痛的新技术。