正颌联合正畸矫正骨性上颌前突畸形

【摘要】 目的 探讨用正颌手术联合口腔正畸治疗上颌骨水平向发育过度畸形。方法 采用上颌前部骨切开术，结合术前、术后的固定正畸方法联合治疗。结果 2例患者治疗后取得较好的外观效果及咬牙合关系。结论 正颌外科结合正畸对于上颌前突畸形的治疗能取得最佳的治疗效果。

关键词 上颌前突 正颌外科 口腔正畸 上颌前部骨切开术

随着社会经济及文化的发展，人们对健康和美的要求越来越重视。五官端正的人，颅骨和上下颌骨，上颌和下颌之间的各种关系都是协调的。由于遗传和发育因素，可以使比例不协调，破坏功能和美容甚至造成畸形。对于牙颌面畸形的治疗，通常采用正畸改善牙齿的咬关系;严重者用正颌手术纠正骨骼畸形，手术与正畸相结合能获得最佳的治疗效果 ［1］ 所见上颌前突畸形是较常见的一类牙颌面部畸形。我们自2002年开始对2例上颌前突出进行治疗，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 对象 患者2名，均为男性，分别为18岁及21岁，上颌骨性前突。

1.2 术前检查 常规记录患者的性别、年龄、婚姻状况及职业，了解患者的家族史，明确畸形有无遗传因素的影响，询问其既往史，了解其有无创伤，感染病史。术前常规全身检查，包括心血管，肺及肾功能等，判断其全身状况是否能够承受手术。

1.3 术前准备工作

1.3.1 头影测量预测分析 根据患者的X线头影测量图迹，参考正常人数值，进行分析设计重新描绘图形以确定截骨的部位和数量，骨移动的距离与方向，用于拟订治疗方案，预测手术治疗效果与术后软组织侧貌。我们在临床上采用模板剪裁拼对预测法，又称术后面型分析，其具体操作步骤如下:首先，取描图纸2张描绘头影测量X线片图迹，一张用于头影测量分析，另一张用于模版设计，设计的模版包括牙列，颌骨图迹，以及软组织轮廓。然后，将设计的模版剪裁下来，置于头影测量图迹之上。参考正常人标准决定骨移动的距离和截骨的数量，取第3张描图纸描绘出经剪裁拼对后的模版图迹与手术头影测量图迹，然后参考硬、软组织的移动比率，描绘出手术部位软组织的轮廓线条，从而完成了头影测量图迹的描绘，完成对患者术后的面部侧貌的预测。

1.3.2 模型外科 参考头影测量预测分析中所得出的各项数值，在牙科石膏模型上模拟实际手术进行牙骨块截断，分析与拼对设计，在三维空间上恢复良好的咬颌关系，其具体方法如下:（1）取得精确的，包括牙列以及基骨的全口印模;（2）灌注精确石膏模型;（3）记录患者咬关系，将石膏模型按咬关系，精确安置在解剖室架上;（4）标出模型上的水平与垂直参考线，记录模型牙弓的长、宽、高以及曲度。根据头影测量分析和预测分析提示的截骨部位与骨段移动方向切割模型，然后将其移至预定位置进行拼对固定，完成切割拼对后，重新记录模型的牙弓的长，宽，高及曲度，并与切割前模型数据相比较，两者之间的数据差，代表了术中去骨的数量与骨段的移动距离，详细记录数据，供手术参考;（6）根据切割拼对后的咬关系，制作咬模版，以备在手术中作为骨段移动以及截骨后咬关系的确定。

1.3.3 牙及牙周组织疾患的治疗 主要有牙病治疗包括龋齿，牙髓病及根尖周病的治疗，应行龈上或龈下洁治术，消除牙周袋。

1.3.4 术前正畸 术前正畸主要是为正颌手术做好牙条件准备。术前正畸要做到排齐调整牙弓形态，消除颌骨位置异常导致的牙齿代偿性倾斜，我们使用方丝弓固定矫治技术进行术前正畸 ［1］  。术前正畸结束后6～8周，牙周组织完全恢复健康后即可施行正颌手术。

1.3.5 手术设计 主要包括头影测量预测的分析与横型外科，手术方案的确定先于术前正畸，并指导术前正畸，完成术前正畸治疗后由于牙关系的改变，重新拍片，取模，完善手术设计。

1.4 手术治疗2例患者均采用上颌前部骨切开术 ［2～6］  ，具体方法如下。

1.4.1 麻醉 采用经鼻腔气管内插管全身麻醉。1.4.2 体位 头略后仰，枕以头圈固定。

1.4.3 手术步骤 ［7］   （1）在上颌口腔前庭沟底之唇颊侧黏膜，起自一侧上颌第一磨牙近中处，沿唇颊沟走行方向，直至对侧相应部，用手术刀或电刀作粘膜切口，深达骨面。（2）经切口沿骨面向上剥离粘骨膜，显露上颌骨前壁，前鼻棘，梨状孔边缘及骨性鼻底。注意保持鼻底粘骨膜的完整，避免撕裂致与鼻腔相通。在第一双尖牙无牙区自骨面小心分离其颊侧粘骨膜。于上颌尖牙根尖上约5mm之骨外板处，用细裂钻刻划标记，以免在作水平骨切开始误伤牙根尖。用薄型骨膜剥离器，分离并置入鼻腔外侧骨壁与骨膜之间。转而仔细分离并向外轻轻牵引上颌第一双尖牙无牙区颊侧之粘骨膜达牙槽嵴部。根据设计，预测确定的骨切开方位和去骨量，先在一侧用骨钻钻孔标示出第一双尖牙区的切骨界限，并沿之做两条骨切开线。对侧同样施术。（3）用鼻中隔骨凿自鼻底部将鼻中隔与上颌前部分离直达水平骨切开线之后方。置食指于骨切开线相应的腭侧粘膜部，用骨钻与骨凿配合，分别按4 4区的设计线做垂直骨切开。（4）用骨钻与骨凿配合，置手指于腭侧粘膜相应部，沿设计的4 至 4的水平骨切开线，过犁状孔缘，横贯骨性鼻底作水平骨切开。（5）按设计的去骨量作平行的第二条骨切开线，去除二切开线之间的骨质。在整个骨切开过程中，应始终保持手指在腭侧作引导，力避损伤腭侧黏骨膜。（6）用手指小心向下离段已切开的颌骨段，以圆形骨钻修切开断面的骨刺，直至将前颌骨段向后复位至设计的理想位置，并与载入的定位导板及下牙列吻合。如需将前颌骨段向后上复位者，则可将已分离的鼻中隔软骨下缘切除适量，或用圆钻在骨性鼻底中线部磨出一条相应深度的骨沟，以免在前颌骨块上移复位后引起鼻中隔偏移。（7）用微型模版钛板坚固内固定前颌骨块，缝合粘膜切口。

1.5 术后正畸 由于接受了坚固内固定技术，患者可视情况与术后2～6周接受术后正畸治疗。由于手术不可能完全精确，仍存在牙间间隙，个别牙错位，咬颌关系不准确等问题，术后正畸是非常必要的。通过术后正畸可以更精确的排齐个别牙错位，关闭牙间隙调整关系，达到更完善，更细致化的效果。由于牙，骨，肌肉的愈合与相适应过程需要耗时4～10个月，术后正畸的维持期不宜少于上述期限，对于术后正畸，我们与术前正畸一样，采用方丝弓固定矫正技术。

2 结果

根据X线测量分析及临床所见牙，面关系协调取得较好的外观效果，咬关系良好。

3 讨论

3.1 外科正畸的生物学基础 在正颌外科手术中，往往需要截开和移动带牙齿的骨段，因此，骨段能否成活成为手术成功的关键。颌骨的血流和一段长骨相同，血流不只是离心的，也有向心的，颌骨血供不足是来自骨内知名营养动脉，也来自颌骨周围软组织与骨组织内相互吻合的丰富血管丛。因此上下颌骨和牙槽骨段只要有一侧（唇颊侧或舌腭侧）的粘骨膜与之相连，就可使此骨成活并正常愈合，相连的粘骨膜就是该骨的供血蒂。我们在术中检验血运的方法是:用吸引器吸去离断骨面上的血液，可见血液从整个骨面渗出，反复数次，都是同样，证明只要保留一侧粘骨膜瓣，就足以保持离断骨块的血运。

3.2 手术时机 关于手术时机问题，普遍认为对发育不足应早期施术矫正，对发育过度畸形应延续到生长期停止后施术。但值得注意的是，对于手术时间的选择，需结合患者的心理因素和社会因素而定，对于某些个体而言，早期施术有助于患者的心理健康，避免因自卑心理影响生活。早期施术尽管存在畸形易于复发，需再度治疗的弊端，但医生应根据不同患者的主观要求与实际权衡利弊，作出有益于患者身心健康的选择。

3.3 手术并发症的预防

3.3.1 牙根损伤 对于拔牙病例，术中太容易损伤上颌尖牙的牙根，多因术中水平截骨线的位置过底所至，对于非拔牙病例，因施行牙间垂直截骨时的器械使用不当，术中容易损伤尖牙与第一双尖牙的牙根。因此术前应拍摄上颌全景X线片与牙片，了解尖牙，双尖牙的牙根长度，牙根的方向和牙根间间隙的大小。水平截骨线的设计应高于尖牙根尖5mm以上，垂直截骨线应与牙根方向相平行。术中万一损伤了牙根，先不急于拔除，部分牙凿术后可自行修复，对于牙髓坏死及松动牙，可采用牙髓治疗与松牙固定。

3.3.2 骨坏死 软组织蒂的损伤，伤口感染是造成前颌骨坏死的主要原因，由于腭粘骨膜质地较脆，而且与腭骨连接紧密，向下折断前颌骨时易于撕裂腭粘骨膜造成血管蒂的损伤，手术中应注意保护腭粘骨膜蒂免受损伤。此外，当后移前颌骨距离较大时，应注意避免腭粘骨膜瓣发生折叠或嵌入骨段之间，导致血运障碍，造成前颌骨的缺血性坏死。术后护理中应注意保持口腔清洁，控制伤口感染，以免造成前颌骨坏死。

3.3.3 上唇齿关系异常 术后并发的上唇齿关系异常主要表现为上唇短缩，上切牙不露或外露过多。主要原因是上颌骨垂直向移动距离过大或不足以及上唇短缩变化。据bell（1980）报道le fort1型截骨术后上唇缩短的长度是骨段上移距离的20%，因此，在术前设计时，应对上唇后发生的变化有充分估计。另外，在关闭上唇正中部粘膜伤口时，采用”V-Y”成形术，可延长上唇，避免红唇不显与上前牙外露过多。