关于根管治疗的四手操作

操作的历史：
    1945年  美国Kil Pathoric 四手操作
    1960年美国Dr.Beach 平衡家庭操作
    80年代初  欧美日  四手操作开始普及
    名称不统一：四手操作、水平位诊疗、坐位诊疗、家庭位诊疗
    姿势不规范：无标准化
    1985年日本HPI研究所Dr. Beach 提出pd理论（Proprioceptive Derivation）  
    pd操作（ pd理论指导的牙科四手操作）
    完整的理论体系（ pd理论），严格的操作常规（数字化）           
    完善的国际组织（世界pd学会）
    90年代初日本齿科大学陆续设pd操作训练课
    1994年   国内个别医院实施pd操作
    1999年   同济大学口腔系开设pd操作训练课
    “四手操作”理论与操作
    理论基础：固有感觉诱导理论
    固有感觉是指平衡感觉及肌筋膜的本体感觉在人体内部的一种感受，它能使人及其自身的行为和周围环境建立起自然平衡状态的一种感觉
    理论核心：以人为中心，以零为概念，以感觉为基础。自然、健康状态为零，不自然不健康状态据程度定为-1—-9
    “四手操作”体位与动作
    躯体各部零位标准
    mi01:脚掌着地，小腿与地面垂直，四周无障碍。
    mi02:腓骨小头与坐骨结节连线与地面平行。
    mi03:平衡不倾斜，术者中腹部与患者头部轻触。
    mi04:C7-L4与水平面垂直。
    mi05:瞳孔连线及眼角耳屏线与地面平行。
    mi06:二侧肩部自然放松平衡。
    mi07:上臂自然下垂，肘部贴近胸廓。
    mi08:前臂.腕部伸直不扭曲，左右活动不超过10°。
    mi09:手指自然放松呈睡眠时状态（中指判断）。
    “四手操作”操作基本要求
    1、坐骨结节与腓骨小头连线与地面平行
    2、躯干长轴垂直
    3、上臂长轴垂直
    4、瞳孔连线及眼角耳屏线与地面平行
    5、肘关节与肋弓接触
    6、操作点在胸骨中心位，距离以能看清手纹为准
    可调节因素
    1、医生位置9:30—12:30
    2、患者椅位高度变化
    3、患者头部前后倾+8—-25度
    4、患者头部左右转动不超过45度
    5、患者张口度的变化
    口内根管治疗的四手操作过程：
    案例一：右下6急性牙髓炎的治疗（顾客因为右下疼痛无法入眠而就诊）
    第一次就诊
    治疗前准备：
    设备：牙椅，医生椅，医助椅，活动器械柜。
    器械：高速手机，低速弯手机，强弱吸唾管，三用气枪头，口杯，一次性胸巾，一次性椅套，刮匙，口镜，镊子，探针，水门汀充填器，麻药注射器，麻药，针头，碘酊棉棒，根管扩大针，根管扩大挫（15-35号），拔髓针，洗髓针，髓针柄，冲洗针2支（一支双氧水，一支盐水），棉花6块，海绵两块，污染物废弃盒，去髓刷，暂封材料，根管测量仪，挂钩，刻度尺。
    治疗前的步骤：
    1 将一次性椅套套在椅位上。椅位灯光把手处用保鲜膜缠绕。
    2 引导顾客到椅位处，坐好，收拢头发，用纸巾去掉口红，围上胸巾，请顾客漱口。
    3调整椅位，先抬高于医生椅位，然后椅背往后倾斜顾客鼻部与膝盖平行，口腔部与地面垂直。
    4 洗手后，戴上手套，给手机上油后按装在椅位上，强弱吸唾管安排就位，强吸唾管的口要向上。同时把器械摆好，麻药放入到麻药注射器内，待用。
    5 跟顾客交代简单的治疗过程（其中包括疼痛的控制与表现）：在医生治疗时您可能会有一定的感觉，因为如果是下牙，牙神经分支比较多，组织麻醉可能不能完全的无痛，治疗过程中，医生会逐步进行，根据医生的经验，对于哪几个点会有可能疼痛，他们都了解，在处理这些位置的时候，会慢慢来，如果您有感觉疼痛，可以举左手示意，但是要保证头部和张口的位置，我们会停下来，给您补些麻药，使局部浸润。我会在这个过程中，帮助您把口内多余的水分和唾液用管子吸出来，所以不用担心，会呛到您。
    6在整个过程中，医助手臂要保持在肘上。医助椅，在2：00—4：00的位置上活动。
    医助的膝盖位置要跟平行于顾客的肩部，间距在10-12cm，高于医生头部10-15cm。医生的位置在7：00-12：00，眼睛与顾客口腔的位置是36-46cm。
    治疗中的步骤：
    医生，医助，顾客位置定位好后，开始操作。
    1 医助首先要打开椅位灯，调到合适的位置上，接着左手递镊子，右手递口镜，方法是拇指向下，食指和中指向上，以顾客为中心，捏住远端，在4：00-7：00的方位，平稳的传递到医生手内，以便查看口内情况，给顾客做简单治疗的说明。
    2 确定好牙位后，医助调整椅位，灯光。
    3 左手递碘酊棉签，方法是捏住棉签的中部。医生递回的器械，要用左手的无名指和小指勾回，动作要平稳。
    4 麻药的传递，右手轻握住针头的位置，左手从下扶住推注柄，让医生可以清晰的看到麻药的位置，当医生拿到推注柄的时候，轻轻的用右手把针头帽褪去。医生用后，慢慢的把针头帽复位到原处。
    5 传递手机，要用右手按住手机的后部。
    6当医生治疗的时候，要进行吸唾，首先用弱吸管，折成Z型，放入顾客磨牙后垫的位置上，右手用强吸唾管进行局部的牵拉和吸唾。吸唾管的握法，一是大拇指顺着管的尾端方向，其他四指从上往下握住，二是大拇指顺着吸唾管前方的位置，其他四指从下往上握。
    7把髓顶揭开后，要进行拔髓，把拔髓针安在髓针柄上，递给医生。用过后，针上会有缠绕的神经组织，这是医助回收后要进行处理，干净后，才可再传递给医生。
    8 把扩大针和扩大挫插入海绵内，递给医生，另一块海绵回收用完的扩大针和扩大挫，医助手法，左手用小指和无名指夹住回收的扩挫海绵，用食指和中指夹住传递的扩挫海绵。
    9递给医生冲洗针，方法如注射器的传递。同时当医生要冲洗时，要用吸唾管，帮助医生，清晰口腔内环境。
    10 按上根管测量的挂钩，然后放入顾客口角内侧，接着根据医生放扩挫的位置，在扩挫垫和针柄的位置上放入测量夹。医生调整后，取出，最后用尺度测量。
    11 把根管清理干净后，用洗髓针，和棉花干燥根管内环境。棉花的传递，要使用镊子。
    12 根据情况，根管里放入相应的消炎药。
    13递给医生充填器，然后把调好的暂封材料递给医生。
    14调好咬合后。椅位上的操作就结束了。
    15医助帮助顾客，恢复椅位，传递纸巾。解下胸巾。
    治疗后的步骤：
    1 引导顾客到休息间，交代注意事项：在治疗过程的日子里，不可用这侧的牙齿咬硬物，麻药大概2个小时会停止效果。这段时间吃东西要多注意，以免误咬自己舌头或是口腔粘膜。
    如果回去有点咬合痛是因为根部有些炎症，如果是有些轻微的疼痛，是因为在扩挫后的一个应激的反应，过两天就会消退。
    7-10日后要复诊。交代电话，如有疑问随时咨询。
    2 医助清洁诊室环境包括收拾台面，痰盂和器械。
    第二次复诊：
    设备：牙椅，医生椅，医助椅，活动器械柜。
    器械：快手机，慢手机，强弱吸唾管，三用气枪头，口杯，一次性胸巾，一次性椅套，刮匙，口镜，镊子，探针，烧匙，侧方加压器，水门汀充填器，小尺，根管扩大针，根管扩大挫（15-35号），洗髓针，髓针柄，盐水冲洗针，X片，棉花6块，海绵两块，污染物废弃盒，牙胶尖（15-35号），酒精灯，根充糊剂，水门汀，树脂材料，酸式剂，光固灯，粘结剂，车针（桃形，倒锥，抛光）。
    1 将一次性椅套套在椅位上。椅位灯光把手处用保鲜膜缠绕。
    2 引导顾客到椅位处，坐好，收拢头发，用纸巾去掉口红，围上胸巾，请顾客漱口。
    3调整椅位，先抬高于医生椅位，然后椅背往后倾斜顾客鼻部与膝盖平行，口腔部与地面垂直。
    4 洗手后，戴上手套，给手机上油后按照在椅位上，强弱吸唾管安排就位，强吸唾管的口要向