根管成功完成根管治疗的重要性

根管的有效清洁和扩大取决于准确确定根管的工作长度（WL）和根管根尖部分的充分扩大。根尖部分扩大的程度主要依赖于对初始根管大小的评估，这个评估是用手动根管扩大针探至根管的工作长度来测量的（Grossman 等 1988）。不论是对根尖狭窄的触觉感知（即测量工作长度），还是确定根尖扩大针的大小，都是建立在这样的假设的基础上的，即根管最狭窄的部位就是根尖狭窄区，在这个位点之前的根管部分，根管扩大针可以无限制的通过。但是，最近的研究证据表明，事实很可能完全相反（Leeb 1983， Stabhol等 1995， Contreras等2001， Tan和 Messer 2002）。

Evidence based dentistry - The presence of “Cervical interference”

以证据为依据的牙科学－“瓶颈干扰”的存在

1961年，Philippas就指出，由于磨损和老化，新的牙本质在持续形成，这样就造成髓腔底部的牙本质的厚度增加，而这个部位的根管空间因为不断被侵占而缩小。这个根管冠部狭窄就叫做“瓶颈干扰”。

还有一项研究（Stabholz等 1995）表明，如果根管冠部进行预处理，那么75％的病例可以通过触觉感知来确定根尖狭窄的位置，而如果根管冠部未进行预处理，只有32.3%的病例能够通过触觉感知来确定根尖狭窄的位置。换句话说，根管冠部处理去除瓶颈干扰可以提高触觉感知根尖狭窄的程度。

1983年，Leeb研究了根管口扩大对根管预备的生物机械影响。他使用印度墨水做标记，观察到正常的牙本质对合造成根管颈部区域成为根管最狭窄的部分。如果使用Gates-Glidden 牙钻或者 Peezo牙钻扩大根管口、消除瓶颈干扰，那么就可以用较大的根管扩大针比较顺利的到达根尖狭窄。Contreras等2001 以及 Tan & Messer 2002的研究证实了这个观点。他们在研究中发现，在根管治疗的早期阶段就对根管冠部处理，去除瓶颈干扰，能够到达根尖孔的手动根管扩大针的大小就会明显增大。这样就能够更好的感觉根管根尖部分的真实直径。这个信息对于临床操作意义重大，因为根管根尖部分的塑形取决于对初始根管大小的评估。

以上研究证明，如果牙医希望准确确定根管工作长度，同时准确确定根尖扩大针的大小，就应该先扩大根管孔，然后再用根管扩大针测量工作长度。

根管冠部深层处理－临床技巧

根管冠部深层处理就是“为了便于根管根尖部分的预备，扩大根管口，去除从根管冠部至根管中部的牙本质干扰的操作过程”。这个操作可以使用传统牙钻完成，如Gates-glidden 牙钻和 Peezo 牙钻，也可以使用旋转器械完成，如GT® 辅助根管扩大针、 Profile® 根管口塑形器械或r Protaper® 塑形扩大针X（即 Protaper® SX）。

根管冠部深层处理应该在用旋转根管扩大针或手动扩大针对根管中三分之一或根尖三分之一试图进行任何塑形工作之前进行。在早期完成根管冠部深层处理，不仅可以更好的感知根尖狭窄和直径，还便于更多的冲洗剂以更快更有效的方式冲洗根管的根尖三分之一部分，这样根管的清洁效果会更好（(Ram 1977)。Protaper® SX旋转器械（图2）的主要优势在于能够以一个根管扩大针实现以上所有目标（图3）。

“顺畅通路”和“根尖通畅”－临床技巧

完成根管冠部深层处理后，就可以开始实现“顺畅通路“和”根管通畅“的操作了。“顺畅通路”的目的是用小的预先弯曲的根管扩大针的长轴以短促的出入动作在根管内形成一个通路。开始时可以使用#10Ｋ锉，然后使用#15K锉或弯曲K锉（图4，图5）。目的是松解密实的胶原，去除所有的牙髓组织，去除根管内的牙本质泥。操作时根管内应该充满次氯酸钠溶液（图5）。要注意应该在垂直方向冲击，不要试图进行划圆周动作，不要试图用小根管扩大针为根管塑形。

根尖通畅就是“根管根尖三分之一部分没有阻挡的软组织和硬组织”。可以使用小的可弯曲的K锉或弯曲K锉（如#15K锉）被动通过根尖狭窄，不要扩大根管狭窄（根尖通畅扩大针）（图6）来实现根尖通畅。在完成根管的顺畅通路后再开始这个操作，可以用电子根尖定位仪辅助。对美国牙科学校的调查表明，50％的美国牙科学校会把根尖通畅概念作为毕业生和研究生课程的一部分来教授（Cailleteau 和 Mullaney， 1997）。

提倡根尖通畅概念的原因在于：

1. 根管根尖部分的解剖结构比从临床X线照片上看起来要更为复杂，了解根尖通畅概念利于根管根尖三分之一部分的冲洗和清洁。

2.能够确保去出所有的有机物质和牙本质泥。

3..够预防根管阻塞，防止由于堵塞造成根管长度缩短。

旋转器械使用过程中应用根管冠部深层处理、顺畅通路和根尖通畅概念

在完成上述操作、并用X线验证了工作长度后，即可使用Protaper® S1 和 S2根管扩大针预备根管的根尖部分，这两个扩大针可以毫无阻碍进入根管，因此不必有任何担心。有些病例，根管通路可以扩至#20K锉，这样根管根尖部分的塑形就可以使用F1、 F2 和 F3扩大针来完成。这对于根管解剖比较复杂的病例特别有用。在这些情况下，可以完全不必使用手动根管扩大针预备根管的根尖部分，也减少了形成悬突和造成根管扩大针折断的可能性。最后要提醒的是，为了保证使用Protaper® 旋转器械成功完成根管的清洁与塑形工作，必须要坚持按照生产商推荐的操作步骤来操作。

References:

(1) Grossman LI, Oliet S, Del Río CE (1988) Preparation of the root canal: Equipment and technique for cleaning, shaping and irrigation. In: Grossman LI, Oliet S, Del Río CE. Endodontic Practice. 11th edn; pp. 179-227. Philadelphia: Lea & Febiger.

(2) Leeb J (1983) Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation. Journal of Endodontics 9, 463-70.

(3) Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M (1995) Effect of preflaring on tactile detection of the apical constriction. Journal of Endodontics 21, 92-4.

(4) Contreras MAL, Zinman EH, Kaplan SK (2001) Comparison of the first file that fits at the apex, before and after early flaring. Journal of Endodontics 27, 113-6.

(5) Tan BT, Messer HH (2002). The effect of instrument type and preflaring on apical file size determination. International Endodontic Journal 35,752-758.

(6) Philippas GG (1961) Influence of occlusal wear and age on formation of dentin and size of pulp chamber. Journal of Dental Research 40, 1186-98.

(7) Ram, Z (1977) Effectiveness of root canal irrigation. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 44(2), 306-12.

(8) Cailleteau JG, Mullaney TP (1997). Prevalence of teaching apical patency and 

various instrumentation and obturation techniques in United States dental schools. Journal of Endodontics 23, 394-6.