根管内因素所致治疗失败原因分析及治疗

根管内因素所致治疗失败原因分析及治疗

主诉：上前牙变黑，要求烤瓷牙修复
现病史：患者多年前上前牙曾外伤，温度刺激痛，未作治疗．后伤牙变色，唇侧牙龈有一突起，时有脓性分泌物流出．自服抗菌素稍有好转．未做其他治疗．
查体：右上１灰色，无龋坏，无叩痛，无温度刺激痛，唇侧有一瘘口，无明显分泌物流出，无肿胀部位．
辅助检查：x片示根尖有阴影，有一明显管壮阴影
诊断：慢性根尖周炎
问题：经过开髓，双养水冲洗，及多次瘘管通过术（相当通畅）．病人无任何不适，棉捻干，但根尖瘘管始终无法自愈．无法之下，只有给病人先做根管治疗，随访．待瘘管消失后再做修复．有其他好的方法能使瘘管消失愈合？
诊断意见:慢性根尖周炎
处理意见:1.行根管治疗,一定要使根管和瘘管形成通畅,刮匙清除瘘管里面的肉牙组织后用碘酚烧灼
2.用注射器吸入一滴碘酚液,缓慢注入根管后,不要让液体从瘘管口流出为标准,待一分钟后再用双氧水,生理盐水交替冲洗后cp加碘仿封一周后复诊.
问题解答:1.由于你已经把根管通得很通畅了,而且经过那么多次的换药,瘘管并没有愈合,说明根管里面已经形成一定的肉牙组织或者囊肿
2.经过碘酚在根管里面的烧灼一周后拍片看看效果怎么样了,一定不能让碘酚溢出瘘管口,而且时间不能停留太久..
3.如果拍片出来看到阴影消失那么说明效果还是不错,可以行根充了,如果还是有的话还是及时做根尖切除吧....
碰到过那样的病例，曾经按照那样的处理，但是病人没有回访，所以没办法看到远期的效果到底是怎么样了。

    大量研究资料表明：根管治疗的成功依赖于两大因素，即根管治疗的质量和冠部修复的封闭性。
    由此我们可以看出，在完善的根管治疗后，冠部的修复同样对于根管治疗后牙齿的长期保留起着决定性的作用。对于保留牙体而言，我们可以说成功的根管治疗操作只是整个过程的一半，而另一半是成功的冠部修复。
老牛侃治牙——之十六

去髓术及根管治疗失败原因分析
去髓术与根管治疗是牙髓病治疗的主要方法，临床上如病例选择合适，操作精细无误，则成功率较高，国内外文献报道成功率为74％～97％。成功率的差异主要在于病例的选择、治疗中的技术水平及疗效评定标准不一；而使用不同的药物治疗及不同的根充剂充填，对疗效的影响则是次要的因素。
分析去髓术与根管治疗后的失败原因，有助于对治疗中的某些方法加以改进，不断的总结经验，吸取教训，以提高治疗水平。此外，对治疗失败病例是否能重新治疗，也能够作出正确的判断，减少某些不必要的徒劳无益的复诊。
治疗失败是指治疗后原有”湮茨苤斡踔两徊椒⒄埂１疚牟鲋瘟剖О艿脑颍舶ㄖ瘟浦形茨苁共”淙脑颉＠纾械木啻胃芑灰┥鲆何茨芟В挥械木瘟坪蠊鄄旖铣な奔渌啥热晕锤纳疲挥械鸟嫉揽诰瘟坪笕杂信б阂绯觥Ｕ贩治銎湓颍梢晕牌瘟苹蛑匦轮瘟铺峁┛煽康囊谰荨
笔者将治疗失败原因归纳为根管内、根管外及牙体缺损修复不当等，分述如下。

根管内因素所致治疗失败
去髓术与根管治疗，都是为了去除根管内的病原刺激物，消灭根管内的致病菌及其代谢产物，最终使根尖孔封闭，或促进根尖周组织恢复正常，消除症状或防止出现症状，并达到恢复患牙功能的目的。去髓术与根管治疗的各步骤，都是为了达到上述目的而设立的，在大多数情况下，某一步骤达不到要求，可以通过其它步骤相互补偿，仍然能够使治疗获得良好的效果。但由于各种复杂因素的影响，仍有部分病例归于失败。常见的根管内因素所致治疗失败有以下几种：
1治疗操作中的失误
治疗操作中的失误是牙髓病治疗失败的主观原因，主要表现在以下几个方面。
1）病原刺激物清除不彻底  去髓术时若炎症的牙髓组织未去尽，尤其是近根尖处的残髓遗留，治疗完成后，虽然在短时间内无症状，但在患者机体抵抗力低下，细菌就会生长繁殖，出现残髓炎甚至发展成根尖周炎；死髓牙（慢性根尖周炎）根管中的腐质清除不彻底，又未获得有效杀菌药物的治疗，日后不但不能使根尖周炎症消失，原有病灶有的还会继续发展。
病原刺激物清除不彻底主要有以下原因：①根管长度测量或估计不准确，使去髓或清腐未达根尖狭窄处；②台肩形成使扩大针无法到达根尖狭窄处；③扩大针在根管深处折断未能取出，新的通道亦未开通；④细小弯曲根管未清理彻底；⑤横径非圆形根管未使用锉，感染源清除不彻底。
2）根管遗漏  常发生于根管数目不稳定的牙位。如上第一、二磨牙近中颊根双根管，下第一、二磨牙远中双根管，下前牙及前磨牙双根管等。将上述作为单根管处理，就会遗漏另一根管。此外，髓底较粗的副根管中感染源未能去除，也会成为治疗失败的原因之一。
多根牙去髓术遗漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自觉症状，但远期可能出现以下几种转归：①残髓呈无菌坏死，长期无症状，亦不引起根尖周”洌虎诓庵苈匝字ⅲ锨嵛ⅲ廾飨粤俅仓⒆矗虎鄢鱿置飨缘牟兴柩谆蚋庵苎字⒆础
根管治疗遗漏根管则达不到治疗的目的。因此，对多根管的牙位，应反复探查根管口，并根据扩大针伸入根管后的位置及方向，判断是否有多根管的可能，以避免遗漏根管，导致治疗失败。
3）根管壁侧穿  手用扩大针作根管清理或扩大，较少出现侧穿现象，除非是用大号扩大针作强行扩大。采用机用扩大针或桩冠修复时进行钉道制备，如操作不慎较易侧穿。侧穿后如未发现或处置不当，日后可出现有窦道的慢性根尖周炎。
4）根管欠填或超填  良好的根管充填是适填，无论是去髓术或根管治疗，只要根管经过有效的药物消毒，允许少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填过多，近根尖孔处形成死腔，可能导致组织液滞留，尤其是根尖周有炎症者，带有细菌的液体回流积聚，可继续成为感染源，使根尖周”淠岩杂稀６罟嗟难澜杭饽岩员蛔橹眨嵊跋觳”涞挠稀
2  根管系统解剖因素
牙齿的根管系统比较复杂，采用常规方法治疗，对根管形态变异及侧付根管中感染物质难以彻底清除，这些感染物质日后将成为细菌生长繁殖的场所。如Vertucci分类Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都仅有一个根管口，常规方法很难将分歧以下根管中的牙髓或腐质全部清除，日后就有可能成为治疗失败的原因。过度弯曲畸形或有髓石、异物阻塞的根管，都会给治疗带来较大的难度，也会使治疗效果受到一定的影响。此外，除上前牙外，其余牙齿的根管数目变异较大，在无法直视的开髓洞，有时也难免会遗漏变异的根管，这也是导致治疗失败的一个重要原因。