儿童错牙合畸形伴OSAHS诊疗理念——多学科合作

儿童错牙合畸形伴OSAHS诊疗理念——多学科合作

在正畸临床中发现，儿童错牙合畸形患者中有很大比例伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome，OSAHS）。OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞而出现的通气异常和睡眠结构紊乱引起的一系列病理生理变化，是常见的儿童睡眠呼吸疾病。儿童OSAHS常见病因包括腺样体肥大、扁桃体肥大、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻畸形、鼻外伤和鼻息肉等，各病因之间相互关联，相互影响。其中腺样体、扁桃体肥大是导致气道阻塞出现儿童OSAHS最常见的原因。错牙合畸形伴OSAHS儿童的诊断和治疗也逐渐成为目前关注的焦点。

    1.儿童颅颌面发育与OSAHS的相关性

    许多研究证明颅颌面形态的发育异常与OSAHS存在明显相关性。早在1873年Tomes就描述了与鼻气道阻塞相关的牙颌面变化，认为腺样体肥大是导致气道阻塞最主要的原因，因而提出“腺样体面容”的概念。1981年，Harvold的动物实验发现，猴子鼻腔阻塞后会适应性出现下颌位置的改变，实验对象随着鼻腔阻塞时间的增加逐渐出现面部改变和咬合变化。2010年，Harari等在口呼吸和鼻呼吸对行正畸治疗儿童牙颌颅面的研究过程中发现，在儿童生长发育的关键时期，鼻呼吸受阻患儿下颌有明显的顺时针旋转趋势，伴有前面高的增加、后面高的减小。

    2015年，基于英国埃文亲子纵向研究中心大样本三维面部形态分析发现，长面型、鼻部宽度和凸度的减小及下颌后缩是可以用来诊断睡眠呼吸障碍的典型面部特征，可为儿童睡眠呼吸障碍的诊断提供参考。OSAHS的出现与解剖和神经运动机制异常有关，颅颌面形态和位置异常也会导致OSAHS的出现和加重，对于儿童来说，先天颌面部发育异常（如Treacher Collins、Pierre Robin 综合征以及第一、二鳃弓综合征等）和后天下颌发育不足（如一部分腺样体面容、颞下颌关节强直等）在很多情况下都会导致儿童乃至婴幼儿OSAHS的发生。

    2.多学科合作进行儿童OSAHS的诊断

    处于生长发育期的儿童患有OSAHS时多会伴有各种不同类型的错牙合畸形，比如下颌前伸引起的“地包天”Ⅲ类错、下颌后旋出现的“小下颌”Ⅱ类错等。儿童就诊的原因多为牙齿不齐、面型不佳伴有打鼾憋气，因此口腔正畸科、耳鼻喉科、儿科医生常常接触此类患者，而初诊医生如果具备相关专业知识，就能做到早期发现，早期诊断。2012年美国儿科学会基于近年来的研究发现和成果，更新了儿童OSAHS诊断治疗指南，首先明确提出，提高基层医生对OSAHS的认识，缩短从发病到诊断的时间，避免严重并发症的发生。

    2.1 一般检查与诊断

    一般检查和诊断包括：（1）询问患儿及家属相关病史，如是否睡眠打鼾、呼吸费力、张口呼吸、喜俯卧睡眠以及白天多动或嗜睡等；（2）体格检查是否存在生长发育迟缓、扁桃体肥大、唇肌无力、颌骨后缩或前突和牙弓狭窄等。不同科室不同专业医生均可进行一般检查和诊断，进行儿童OSAHS的初步筛查。

    2.2 专业检查

    不同专业有其独特性，可进行相应的诊断分析，X线头颅侧位片是口腔正畸科常规检查，通过X线头颅侧位片可判断腺样体、扁桃体阻塞率及舌体的大小和位置。锥体束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的应用可以三维重建上气道形态，并进行上气道横截面积和体积测量。腺样体阻塞后鼻孔的比例可通过耳鼻喉科鼻咽镜观察，此外通过鼻咽镜可以观察舌扁桃体、咽鼓管、咽鼓管等影响咽腔大小的解剖组织结构，进一步明确阻塞位点。

    2.3 多导睡眠监测

    多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是诊断OSAHS的金标准，但对于儿童来说有其特殊性，儿童年龄不同及是否伴有肥胖、哮喘等都可能影响OSAHS严重程度的评价，儿童呼吸事件的计算周期与成人不同，相关研究证明，对于儿童来说5.4 s较为合理。在进行睡眠监测和数据读取时需注意儿童诊断标准的差异，一般认为呼吸紊乱指数（apnea hyponea index，AHI）>5次/h 或呼吸暂停指数（apnea index，AI）>1次/h，即可诊断OSAH。最低血氧饱和度和觉醒指数也是判断OSAHS严重程度的重要参考指标。

    3.多学科合作序列治疗

    儿童错牙合畸形伴OSAHS的治疗方法一直存在争议。对于腺样体及扁桃体肥大且无手术禁忌证患儿，腺样体及扁桃体切除术是首选治疗方法。研究发现，错牙合畸形伴OSAHS的儿童早期行腺样体及扁桃体切除并及时改变患者的口呼吸习惯，追踪观察5年后，上下颌骨的形态、位置和生长方向甚至上下切牙的位置均有正常改变趋势。尽管经过腺样体及扁桃体切除术治疗，大部分患儿病情均可显著改善，但仍有13% ~29%患儿存在OSAHS问题。其中，颅面结构的异常是患儿术后残存或复发的危险因素之一。正畸辅助治疗OSAHS的方式主要有下颌前徙功能矫治器和正畸扩弓。

    3.1 下颌前徙类功能矫治器治疗

    下颌前徙类矫治器用于治疗下颌后缩伴有OSAHS的青少年患者不仅可以改善患者下颌后缩面型，减小固定正畸的难度，还可改善OSAHS症状。为了研究Twin-Block对下颌后缩青少年儿童的治疗效果，我们对46 例下颌后缩并伴有OSAHS患儿Twin-Block治疗前后进行睡眠监测，发现治疗后AHI减小，最低血氧饱和度增加。2014 年，Iwasaki等通过CBCT研究Herbst矫治器治疗的青少年患者口咽和喉咽部气道体积发现，经Herbst治疗后患者气道宽度和深度与对照组相比均明显增大。

    3.2 上颌快速扩弓

    上颌扩速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）是用来治疗儿童上颌牙弓狭窄的正畸手段，而上牙弓狭窄通常是长期慢性鼻呼吸受阻患儿的牙弓特点。研究表明，RME可提高伴有上牙弓狭窄轻度OSAHS患者的生活质量。2014年，Ashok等对8 ~ 13岁儿童上颌快速扩弓前后及扩弓3个月后进行PSG发现，所有研究对象睡眠效率增加，觉醒指数与氧减指数减小。2015年，Pirelli等对已无腺样体和扁桃体肥大的儿童行RME治疗并追踪12年直到成人，发现RME治疗效果稳定。此外，Guilleminaut等还发现，对存在牙弓狭窄的OSAHS青少年患者结合正畸扩弓与腺样体扁桃体切除术治疗OSAHS的方式比单一治疗方法效果好，但仍然存在个别患者治疗效果欠佳的情况。

    腺样体和扁桃体肥大OSAHS的治疗通常是一个序列过程，在尽早行腺样体及扁桃体切除的同时，还要高度关注张口呼吸及其带来的牙畸形的预防和治疗，越早治疗，手段越简单，效果越好。儿童错牙合畸形伴OSAHS的诊疗，需要从多学科角度考虑，根据实际情况制定合适的个性化方案。容易接诊到这类患者的医生，应该对“腺样体面容”和儿童OSAHS等有基本认识。临床中大部分儿童错牙合畸形伴OSAHS患者需要腺样体及扁桃体切除术和正畸治疗结合，如果初诊医生局限于专业限制，缺乏多学科联合治疗概念，往往会延误治疗，造成严重并发症。