“隐形”矫治器—舌侧矫治技术

      “隐形”矫治器—舌侧矫治技术         近年来，牙齿美容发展迅速，尤其是口腔正畸治疗，患者往往以改善美观为就诊的初衷。但患者对正畸治疗的要求并不仅停留在矫治后的美观改善，矫治过程中的美观要求也越来越高。1978年Fujita在日文杂志上发表了第一篇有关舌侧矫治技术的论文，引起了正畸界的广泛关注，现将这一技术的发展现状作一综述。   1  舌侧矫治技术的发展简史         20世纪70年代，在方丝弓技术垄断了半个世纪后，学者们开始探寻更新、更科学、更美观的矫治技术，如舌侧矫治技术、直丝弓技术、无托槽矫治技术（Invisalign）等。日本正畸专家Fujita最早对舌侧矫治技术进行了系列报道，包括牙齿的舌侧解剖外形、舌侧托槽的设计与改进、弓丝弯制等，并提出舌侧矫治的标准弓形为磨菇形。随后，舌侧矫治技术的应用在美国出现了一次高峰，但当时该项技术尚不成熟，临床上遇到许多问题。经过二十年的发展，舌侧矫治技术不断被完善，简化了临床操作，缩短了疗程，提高了矫治效果，并在推广应用中逐步认识到其优点。   2  舌侧矫治技术的力学原理
   
阻抗中心（CR）是正畸治疗的生物力学中的一个重要概念。单根牙的CR通常位于牙根的中部，相当于牙槽嵴顶到根尖大约40%处，上颌磨牙CR大概位于根分叉偏舌侧的位置，下颌磨牙位于根分叉中心点。与唇侧矫治不同，舌侧托槽的位置更接近CR，受到同样的力所产生的生物学效应也不尽相同。矢状方向上，唇侧矫治中同样大小的压低和内收力量，在前牙可能是一个压低的力量，而舌侧托槽则可能产生一个舌倾的力量。在舌侧矫治的整体内收时，更易发生前牙的舌倾，应减小内收力值，增加压低和唇向转矩的力值。垂直方向上，压低前牙时，若前牙倾斜度正常或唇倾，唇侧矫治较舌侧矫治产生更大的唇倾力值；若前牙舌倾，舌侧矫治更容易加重前牙舌倾，在矫治AngleⅡ2深覆牙合的病人时，应先唇展前牙再压低。水平方向上，舌侧托槽间距较唇侧小，弓丝的相对刚性增加，矫治扭转牙的难度增加。   3  舌侧矫治技术的关键因素   3.1  托槽定位  舌侧矫治技术与唇侧矫治技术的主要区别就在于托槽的粘接位置，由于舌侧的解剖外形更加不规则、口内隔湿困难、不能直视等，托槽的定位更加困难。经过二十年的发展，舌侧矫治开发了两个重要的技术，转距、轴倾度参照指导系统(Torque/Angulation Reference Guide, TARGTM)和个性化舌侧矫治器指导系统(Customized Lingual Appliance Set-up Service, CLASS)。TARGTM技术最早是由Ormco公司利用舌侧托槽定位系统的TARGTM仪器加工完成的，该项技术不需要模拟排牙，TARGTM仪直接在原始研究模型上进行托槽定位。TARGTM技术只能在二维上进行托槽定位，不能作颊舌向的调整（第一序列弯曲）。1989年Fillion D通过增加电子装置对此进行了改进。         CLASS技术是通过治疗前的模拟排牙，将所需移动的牙齿排到理想的位置，再来确定托槽的位置。该技术通过CLASS系统制定的牙弓半径确定前牙托槽位置，颊舌向的差异由托槽的基底与牙齿舌面之间的复合材料厚度来补偿。一旦托槽的个性化基底完成后，所有托槽由模拟排牙模型转移至原始研究模型上。该技术实验室操作复杂、价格昂贵、准确性不高。1998年Hiro T医师对CLASS技术进行了改进，开发了HIRO系统。该技术中的模拟排牙不同于一般的诊断性模拟排牙，而是将所有的矫治（包括过矫治）都预置到模拟排牙中，然后用0.018″×0.025″的不锈钢方丝制作理想弓形，通过这个弓形在排牙模型上确定托槽的位置。制作个别托盘，直接将托槽转移至口内，不需要转移到原始研究模型上。HIRO系统是对CLASS技术的改进，简化了操作，克服了治疗过程中托槽脱落再粘结问题。         1999年Wiechmann D综合了TARGTM和CLASS两项技术的优点，开发了TOP（Transfer Optimized Positioning）系统，采用改良的TARG仪进行托槽定位。其优点：托槽直接粘结在原始研究模型上，简化了实验室操作。将计算机技术引入托槽定位，提高了准确性。托槽定位时预成了第二、第三序列弯曲，简化了矫治完成期的精细调整。托槽基底与牙齿舌面更贴合，提高了粘结强度，大大降低了托槽脱落率。   3.2  间接粘结技术  间接粘结是通过口内取模，在模型上确定托槽的位置，再由转移托盘将托槽转移至口内。医生有充足的时间、从各个方向来调整托槽的位置，使托槽粘结更加准确，缩短了临床操作时间。目前，用于间接粘结的转移托盘有两种：全牙弓托盘和单个牙托盘。全牙弓托盘主要采用弹性较好的硅橡胶或塑料来制作，将原始模型上的托槽一次性地转移至口内。这种方法需将托槽埋在托盘里，而间接粘结通常采用光固化复合树脂粘结材料，因此要求托盘透明或半透明，以免妨碍光照固化。单个牙托盘采用硬性塑料或复合树脂制作，将模型（原始模型或排牙模型）上的托槽一个一个地转移到口内。由于单个牙托盘只覆盖托槽的一部分，材料的透光性无特别要求。全牙弓托盘具有一定的局限性，只能将原始模型上的托槽转移至口内，托槽脱落的再粘结也较困难，比较适合于TARGTM和TOP托槽定位系统。而单个牙托盘没有这种局限性，适合于所有托槽定位系统，只是增加了临床操作时间。2004年Echarri P等提出了双托盘系统，综合两种方法的优点，但实验操作复杂。   3.3  弓丝的成形与制作  方丝弓技术根据理想牙合的唇侧牙弓外形在弓丝弯制上提出了第一、第二、第三序列弯曲。舌侧牙弓外形与唇侧差异较大，Fujita最早提出了“蘑菇型弓丝”，即在尖牙和前磨牙及前磨牙和磨牙之间设置内收弯。但临床应用中大部分病人需在尖牙和前磨牙之间添加垂直阶台。牙齿的舌侧解剖形态决定了这些曲的形态，使得弓丝弯制比较繁琐。1999年Wiechmann D应用计算机技术开发了Orthomate/Orthotherm系统：根据病人的排牙模型制作个别弓形，特别是超弹性的Copper-NiTi方丝，弓丝弯制更准确，提高了工作效率，减少了弓丝的更换。提倡起动弓丝为0.016″×0.022″Copper-NiTi方丝，关闭拔牙间隙时为0.016″×0.022″不锈钢方丝（0.018″×0.025″的托槽槽沟），非拔牙病人可直接使用0.0175″×0.0175″或0.017″×0.025″的TMA方丝作为完成弓丝，来发挥托槽内预置的转矩。   4  舌侧矫治技术的不足         实验室操作复杂、价格昂贵、对医生技术要求高、对舌体的刺激以及对发音和口腔卫生的影响，仍在一定程度上妨碍着舌侧矫治技术的进一步推广应用。在对医生为什么放弃舌侧矫治技术的问卷调查结果总结如下：托槽脱落率高，再粘结复杂且不准确，完成阶段费时，矫治结果不如唇侧矫治，病人对矫治器较难适应，尤其是双颌同时矫治。此外，舌侧矫治在病人选择上应慎重，拔除四个前磨牙、开牙合、后牙反牙合、高角病人的矫治较困难。   5  舌侧矫治技术的应用前景         随着人们对口腔健康的逐步重视，接受正畸治疗的人将会越来越多，尤其值得注意的是成人正畸比例不断上升。由于成人的社会和心理需求复杂，对矫治器美观要求更加强烈，甚至因不能接受唇侧矫治器而放弃治疗。此外，一些特殊的行业也在客观上妨碍了唇侧矫治技术的进一步普及。舌侧矫治技术具有"隐形"、矫治过程中不影响美观等优点，可满足这些特殊病人的需要，进一步扩大了正畸治疗的适应证。         近年来，计算机技术-CAD/CAM被引入舌侧矫治。Wiechmann D将病人的原始模型扫描到计算机上，在三维方向上灵活设计个性化托槽和带环，开发了一种新型的舌侧矫治器。该矫治器具有体积小、准确预成第二、第三序列弯曲、基底与牙面更贴合等优点。减少了对舌体的刺激和对发音的影响，增加了粘接强度，缩短了疗程。托槽和带环的基底是根据每个牙齿的舌侧外形设计成球形，基底与牙面基本一致。因此，可以在口内进行直接粘结，简化了临床操作。