儿童牙科畏惧症病因及行为管理方法研究进展

儿童牙科畏惧症病因及行为管理方法研究进展

第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁儿童乳牙龋病的患病率为66.0%，龋齿的未治疗率为97.1%；12岁儿童恒牙龋病的患病率为28.9%，龋齿的未治疗率为89.0%。可以看出，我国儿童口腔疾病的治疗情况不容乐观。分析儿童龋病未治疗率较高的原因：一方面，是部分家长对儿童牙齿（尤其是乳牙）的健康保健意识薄弱；另一方面，儿童的心理问题也是影响儿童就诊及治疗的重要因素。有调查表明，就诊患儿中超过70%出现不同程度的恐惧等心理问题。

    患儿往往由于焦虑、恐惧而产生不合作行为，给治疗带来很大困难，不仅降低医疗质量，甚至发生穿髓、软组织损伤等严重情况，导致医疗纠纷，给医生及患者都带来极大的负担。因此，充分了解患儿的心理特点，对其应用心理诱导或药物的行为管理措施，对增进患儿的配合，提高治疗质量有着重要意义。

    1.儿童就诊心理特点

    儿童的心理特点不同于成人，其耐受性差，缺乏耐心，会因操作时间过长而表现急躁；自控力差，在诊疗过程中会做出突然摆头、抬手等危险行为；同时，儿童具有强烈的好奇心，对新鲜事物充满兴趣，会对诊室内器械等充满好奇。儿童口腔科就诊的患儿，大多有程度不等的恐惧感，年龄越小发生的概率越大。戈尔德斯坦认为，焦虑是有机体在受到威胁时所产生的一种心理紊乱的情绪状态，如紧张、不安、忧虑、担心等主观体验。有学者结合生理、认知和行为因素解释焦虑症，其中生理因素包括植物神经焦虑反应，如心跳加快、出汗、脸色苍白等；认知因素包括焦虑的想法，如担心会受到威胁等；行为因素涉及为避免伤害产生的逃避、拖延、挣扎等行为。焦虑与恐惧密不可分，均为正常的反应。患儿恐惧心理持续就会发展成为牙科畏惧症（dental fear）或牙科焦虑症（dental anxiety）。儿童牙科畏惧症是指患儿在牙科诊治过程中所具有的紧张、害怕、忧虑的心理状态，在行为上表现为敏感性增高，耐受性降低，甚至抗拒治疗等。

    2.儿童牙科畏惧症的病因学分析

    2.1儿童气质类型

    标准化的中国学龄前儿童气质量表（Chinese preschool children's temperament scales，CPTS）将儿童气质类型分为5种：平易型、中间偏易型、麻烦型、中间偏烦型和发动缓慢型。其中，麻烦型气质的儿童在环境因素改变时适应性差甚至无法适应，对刺激因素情绪反应强烈，表现为消极、退缩、回避；而平易型气质儿童对环境改变适应性好，情绪积极。

    儿童的气质差异是与生俱来的，尽管在环境因素的影响下会发生改变，但相对于儿童其他特征，变化是比较缓慢的。气质决定了儿童的行为方式，不同气质类型儿童对新环境的接受性和适应性会有所差异，所以可以认为在同样面对口腔治疗时，气质类型对儿童的行为表现有一定的影响，但是不同的研究中观点不一致。苏吉梅等研究结果显示，儿童本身气质类型与儿童牙科畏惧症的发生及严重程度相关，儿童气质类型在不畏惧、畏惧、高畏惧3组的比例差异具有统计学意义；麻烦型气质儿童在高度畏惧组比例明显高于不畏惧组；平易型气质儿童在高度畏惧组低于不畏惧组。而在阳婵等的研究中认为，不同气质类型与儿童牙科畏惧症的发生无明显相关性。

    2.2患儿年龄

    年龄也是影响儿童在牙科诊室内行为的重要因素。Mishra等研究发现，在治疗过程中产生消极行为的儿童在不同年龄组中比例不同，3～6岁组中为68.9%，7～10岁组为30.7%，11～14岁组为9.5%。这是由于儿童的认知能力和处理焦虑情况的能力随着年龄增长而得到提高，年龄较大的儿童对家长或者口腔医生的解释说明理解性更好，可以减轻其焦虑程度。

    2.3无知畏惧

    若儿童未曾接受过牙科治疗，由于对医院环境、医护人员的恐惧，及对口腔器械的不理解会产生无知畏惧。若在进入诊室前目睹其他就诊儿童哭闹、不配合，会促使患儿产生不安情绪而拒绝配合治疗。通过就诊次数的增加，对治疗的持续接触，儿童的焦虑程度从第一次看牙到随后的复诊不断改善。

    2.4不良治疗经历

    以往的看牙经历会影响儿童在治疗时的行为表现及焦虑水平，而不良的治疗经历主要影响儿童对牙科的焦虑水平。口腔治疗过程往往伴有一定程度的创伤、出血及疼痛，各种不良刺激（如将器械放入患儿口内、备洞时疼痛、使用刺激性药物、高低速手机的噪音、尖锐的针头等）均可引起儿童心理恐惧，医生的态度和语气也会影响患儿的情绪。在治疗中的焦虑和应激反应会导致患儿体内生理水平的变化，交感神经系统活动增强，痛阈降低。同时，儿童对于创伤的承受力和理解力较弱，当儿童感知到某一个刺激因素的危险信息时，自我反馈的恐惧就会增加而不愿理会真正的危险性，侵入性操作会给患儿带来大于预期的疼痛感，进而形成不良的情绪记忆。这种不良记忆将伴随患儿终身，影响患者未来的就诊率及复诊率。因此，不良的就诊经历是儿童牙科畏惧症形成的决定性因素之一。

    2.5父母影响及建构性记忆

    父母的牙科焦虑症会在一定程度上影响儿童心理状态，是儿童形成牙科恐惧概念的重要部分。并且儿童产生的恐惧心理及行为与母亲的恐惧心理关系更密切。Popescu等研究认为，7～15岁儿童的牙科畏惧或焦虑与父母是相关的。儿童牙科畏惧症的发生与父母的文化水平、经济条件有关，文化程度高、经济条件好，则发生率低。在文化程度高的家长教育下，患儿养成良好的口腔卫生习惯，口腔保健意识较强，对待口腔检查表现积极乐观，能够更好地配合治疗，而且这类父母往往可以及时发现患儿口内患牙并及时就医。即使没有口腔治疗的经历，儿童会通过其他途径获得对牙科治疗的体会，例如从有牙科畏惧症的长辈、有不良治疗经历的朋友或者充满消极可怕信息的媒体广告那里获得对牙科治疗的恐惧，由此形成建构性记忆，影响患儿在治疗过程的合作程度。

    2.6口腔卫生状况

    口腔健康的疏忽与青少年牙科焦虑和恐惧具有相关性。有牙科畏惧症的人群口腔卫生状况更糟，失牙数更多，常常产生避免就医的行为，只有在出现症状或者病情恶化的情况下选择就医。延误治疗会使治疗时间延长，过程复杂，不愉快的治疗经历又会加重其畏惧程度由此造成恶性循环。

    3.非药物行为管理方法

    3.1诊室环境

    口腔诊室环境内有4项刺激因素与牙科畏惧相关：视觉（sight）、听觉（sounds）、感觉（sensations）和味道（smells），即4s原理。Armfield等的实验研究中，实验组与对照组分别给予积极和中立的牙科图片，结果显示：与中立的图片相比，积极的牙科图片具有减小焦虑的作用。诊室内要避免强光，以弱光为主；墙壁可以悬挂儿童喜欢的画报、玩具等，营造出轻松、愉悦的氛围。有研究表明，当诊室装修以蓝色和粉色为主时可以强化儿童积极的心态，而以黑色和红色为主时则会使患儿产生消极情绪。在诊室内播放舒缓的音乐，可以缓解儿童及家长紧张的心理，音乐并不能降低疼痛程度或减少不合作行为的发生，但是患者表示乐于在看诊过程中享受音乐。此外，还可以利用令人愉悦的气味如植物精油等提高患儿的情绪，并可以掩盖丁香酚等药品的气味。

    3.2认知行为治疗

    认知是个体行为和情感的中介，不同的认知可以激发出不同的情绪反应，焦虑的患儿对口腔治疗往往产生消极的情绪。认知行为治疗是行为治疗和认知治疗的综合，主要过程包括分析引起恐惧的原因、教会患者在焦虑情况下放松的技巧、认知重建、改变错误认知。通过重建认知、修正行为，使患儿意识到所恐惧的刺激因素并不具有威胁性，不必逃避治疗。Shahnavaz等的研究中父母及儿童对认知行为治疗都有积极的体验，并且显示对处理牙科焦虑情绪有帮助。认知行为治疗与笑气麻醉在降低焦虑、提高合作方面没有明显差异，但是考虑到笑气吸入麻醉的副反应、设备和专业麻醉人员方面问题，认知行为治疗应用性更好。

    3.3告知-演示-操作

    告知-演示-操作（tell-show-do）方法在患儿父母中的接受程度保持较高水平。Tell-show-do可以将患儿无知畏惧最小化，在进行任何临床操作前，告知患儿将要做什么，通过模拟向患儿演示将要进行的操作。在与患儿交流时要使用儿童易于理解的词语和比喻。当患儿表现较好，医生应对患儿进行表扬鼓励，起到正强化作用，治疗结束后可以赠予小礼物作为奖励，充分利用儿童的自尊心、好胜心、虚荣心使患儿表现更积极。若患儿表现不佳时，医生可以提高声音，调整语气、语调，通过声音控制引起患儿注意，减少患儿的不合作行为发生。但是对于声音控制，不同父母的接受程度不一致，使用时应慎重。

    3.4模范作用

    模范作用指让患儿通过观察学习模范榜样的行为，消除其对未知事物的恐惧，并在相同的治疗情景下重复榜样的合作性行为，为患儿进入诊室接受治疗做好思想准备，主要有现场和录影带示范2种形式。现场模范可以是同龄人、兄弟姐妹或者是长辈父母等，在Farhat等的现场模范作用研究中以母亲做为榜样，与以父亲作为榜样和tell-show-do干预措施相比，平均心率明显较低。采用录影带形式的模范作用时，播放与患儿即将进行的治疗相同的临床操作过程，可以更有效降低焦虑程度和不合作行为的发生，与tell-show-do方法相比，明显减少临床操作的时间。

    3.5分散注意力

    在治疗过程中，尤其是在可能产生不适的情况下分散患儿的注意力可以降低患儿不良情绪产生的概率，减少不合作情况的发生。例如在诊室播放动画片等，可以同时分散患儿听觉和视觉的注意力。Asvanund等研究认为，戴AV眼镜可以有效地降低儿童在局部麻醉时的疼痛体验。Al-Khotami等研究也显示，带AV眼镜的患儿不仅在治疗中分散了注意力，而且比对照组患儿表现更积极，减少了焦虑。

    3.6系统脱敏疗法

    系统脱敏疗法是使有牙科畏惧症的患者逐步暴露于患者自身所害怕的牙科情景下，并通过心理放松方法来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除焦虑或恐惧的目的。首先，确定患者所恐惧的刺激因素；然后，让患者逐渐增量地暴露于刺激因素下，在此过程中不断练习放松的方法和应对的技巧；最后，使患者利用习得的放松方法和应对技巧克服对刺激因素的恐惧。Hakeberg等经过十年的随访调查发现，术前应用系统脱敏疗法的牙科畏惧患者与服用安定的患者相比，经过系统脱敏疗法的患者恐惧感减轻更明显，治疗后情绪好转，并对常规口腔卫生保健有远期效应。

    3.7监护人教育

    与其他口腔专业不同，儿童口腔科医生在临床工作中不仅仅面对患者，还要面对患儿家属，家属与医生共同维护患儿口腔健康，家长的信任与配合可以使治疗事半功倍。夏斌等的研究证实，通过在治疗前对监护人进行“如何让孩子配合治疗”的健康教育，使家长能够控制自己的焦虑情绪，避免将自己的焦虑恐惧传递给患儿，从而影响儿童的表现。在治疗过程中家长对患儿更多的使用期望性语言，鼓励患儿积极配合，可以有效改善儿童就诊时的行为表现。

    4.药物管理方法

    对于严重焦虑、过分抗拒治疗的患儿来说，单纯应用非药物的行为管理方式可能收效甚微，强制性操作又会给患儿带来心理伤害，使其对看牙更加恐惧，影响后续的临床治疗。随着镇静与全麻技术的不断发展，为中重度牙科畏惧症患儿的治疗提供了有效途径。

    4.1疼痛控制

    疼痛是引起患儿焦虑的主要原因，儿童口腔医生需要有效地控制患儿的疼痛和焦虑，使患儿适应口腔治疗。近年来，在口腔领域应用广泛的疼痛控制方法主要有无痛麻醉仪、化学去腐、Er∶YAG激光治疗等。无痛麻醉仪如STA利用计算机控制给药速度，持续慢速给药，可减轻注射时因组织压力增加产生的疼痛。化学去腐如伢典微创去腐凝胶，应用化学作用去除龋坏牙本质，配合手用工具，可以减少患儿对涡轮机的恐惧。Er∶YAG去腐备洞时不与牙面直接接触，与传统车针相比，可减少震动引起的不适。Er∶YAG激光波长位于水分子和羟基磷灰石的吸收高峰附近，组织中的水分和羟磷灰石迅速吸收能量，产生微爆炸，去除组织，因为大部分能量转化为动能所以热效应小，对牙髓组织的损伤小。

    4.2镇静

    不同深度的镇静可以提高疼痛阈值，控制患儿焦虑。笑气-氧气吸入镇静是一种安全有效的抗焦虑和保留意识镇静的行为管理方法，儿童意识受到轻微抑制，能够根据医生的指令做出反应。特点是起效快，恢复快，可以控制镇静深度，一般用于轻度焦虑的患儿。笑气麻醉的缺点是：（1）鼻罩会影响患者上颌前牙手术视野的暴露；（2）患者术后可能会出现恶心、嗜睡等症状；（3）对长期暴露的医生会带来慢性毒性损害。口服镇静药物途径可避免静脉注射和肌肉注射引起的注射恐惧，具有方便经济、设施简单的特点。Kapur等研究显示，给3～4岁患儿服用0.5mg/kg的咪达唑仑与服用安慰剂组相比可明显降低焦虑水平。口服镇静药物途径起效时间长，药物在肠道内的吸收受诸多因素影响，药物代谢具有个体差异性，所以临床医生应有足够的经验判断患儿的用药剂量，合理用药。静脉给药途径起效快，由于药物直接注射到血液中，可以准确确定药物使用量。

    4.3牙科全麻技术

    全麻治疗是在非药物行为管理方法及镇静方法无效情况下的最后选择，进行全麻操作的患儿必须经过适应证的严格筛选。美国儿童口腔医学会（the American academy of pediatric dentistry，AAPD）指出，全身麻醉和镇静的适应证包括以下几种情况：（1）心理、情感或智力障碍或全身系统疾病而不能配合的患者；（2）3岁以下需要立即治疗，因年幼不能配合治疗的低龄患儿；（3）特别恐惧、紧张或不能交流的儿童和青少年，短期内行为不能改善；（4）家长担心束缚口腔治疗会造成儿童的心理伤害或其他可能危险，为保护患儿心理；（5）多颗牙需要治疗，家长或患儿不能多次就诊；（6）急性感染、解剖变异或过敏、局麻无效时。

    Jankauskiene等研究了全麻下口腔治疗对儿童口腔健康相关生活质量（OHRQoL）的影响，在治疗前及治疗后1个月使用早期儿童口腔健康影响测量表进行评价，结果显示：经过牙科全麻技术治疗后的患儿，OHRQoL明显改善。

    5.总结

    随着医学模式从传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，心理因素和疾病的相互作用逐渐受到关注。儿童以往的牙科焦虑和与以往牙科经历相关的因素与其质量OHRQoL相关。儿童牙科畏惧症作为阻碍儿童就诊与治疗的心理问题，是亟待解决的问题。儿童口腔治疗的成功不仅是牙齿健康的改善，更重要的是儿童对于牙科的正确认识，养成良好的口腔卫生习惯。因此，为了提高患儿的依从性、治疗质量及复诊率，避免治疗过程对儿童身心发育的影响，根据患儿的情况选择合适的行为管理方法，制定合理的儿童口腔诊疗方案值得儿童口腔医生深入研究。