OSAS的正颌外科医治

P1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）是睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea/hypopnea syndrome, SAAS）的中最普遍的一类。后者还包括：①中枢型②混合型。[1]OSAS危害很大，肥胖，高血压，猝死，心力衰竭及由于睡眠不良惹起的交通事故等与其亲密相关。[2]

P2目前国际上多数学者以为OSAS的定义是：睡眠时口鼻气流中止≥10s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上即睡眠呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index,RDI）>5，或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上者[1,3]。

P3 OSAS目前盛行病学情况大致是，发病率在1%—4%，65岁以上发病率高达20%—40%，男性发病分明高于女性约5:1。[1,3]

P4 OSAS的病因是：1、肌肉要素；2、神经要素；3、体液、内分泌要素；4、性别、年龄和肥胖；5、遗传要素；6、药物；7、上气道口径；8、上气道阻力、顺应性和萎陷性。[4]

P5 OSAS的临床表现主要是：1、打鼾，白天嗜睡，其它还有：2、睡眠的行为异常；3、夜间睡眠混乱；4、睡眠中憋闷；5、心律失常；6、食管反流；7、夜尿和夜间遗尿；8、夜间多汗。此外，1、白天嗜睡；2、性情改动；3、性功用妨碍；4、似醒非醒的幻觉；5、头痛；6、口干；7、听力失常；8、高血压；[2,3]由于颌骨畸成形成的OSAS还有相应的口腔颌面部征状如下颌后缩、下颌后移、下颌畸形、牙合紊乱以及启齿困难等。[3]

P6 OSAS的诊断：国际上多数学者认可的OSAS诊断规范为睡眠时口鼻气流中止≥10s，但胸腹肌电均存在活动；RDI>5。还应和良性打鼾等相鉴别。[3,5]对阻塞性睡眠呼吸暂停确实诊需求多导睡眠图的检查。患者如有白天嗜睡、夜间打鼾等病史，结合多导睡眠图材料，对成人呼吸暂停指数超越(RDI)5，儿童只需呈现呼吸暂停不论时间多长，就可作出诊断。[2] 还应和良性打鼾等相鉴别。

P7 OSAS的临床检查常用，除普通惯例检查外，还有1、X线头影测量：间接理解气道及气道阻塞部位；2、多导睡眠图仪监测：此为诊断OSAS最威望的办法，也是术后评价医治效果的金规范，还可以与中枢型、混合型相鉴别。3、鼻咽纤维镜检查：可检查鼻咽、口咽及下咽和喉的状况。[5,6,21]

P8 OSAS的医治主要应围绕消弭症状、降低发病率、降低死亡率三个主题。详细应依据睡眠呼吸暂停的阻塞病因、病情轻重而采用相应的医治方案。[2,7,19]分内科医治和外科医治。内科医治有：1、减少风险要素的医治，如血糖高者控制血糖，减肥，戒酒等；2、休位训练：如采取侧卧位及与水平成30度角睡姿等；3、氧疗；4、药物：主要是改善睡眠构造和呼吸的神经控制系统；5、经皮电刺激医治；6、继续正通气医治（CPAP）；7、口内矫治器：牵引舌根向前，增加上气道的口径，也能改动上气道的顺应性和软腭的地位及功用，使阻塞水平减轻。[2,7]

P9 外科医治应针对阻塞部位选择相应医治方案。[8,11,19]Fujita等依据阻塞的部位将上气道阻塞分为三型。1型是只要腭部异常；2、是腭和舌根均异常；3型是只要舌根异常。[9]外科医治的根本准绳，首先应明白医治目的：彻底肃清呼吸紊乱、缓解低氧血症、彻底改善睡眠质量。其次制定合理的医治方案，选择契合逻辑的手术办法，充沛思索手术的可行性和风险性，分阶段施行手术，最后要对每一个手术医治者进行追踪随访。[10,11]手术的最大难题是准确定位阻塞发作的部位和范围。为到达预期的目的，美国斯坦福大学睡眠研讨中心引荐将手术分为两期进行。分斯手术的目的是为了防止不用要的手术。

一期手术包括鼻重建术、悬雍垂软腭咽成形术、限制性下颌骨下部矢状切开颏舌骨前移述。每个手术的患者需进行一个或全部三个手术，在进行更复杂的手术前应完成。一个康复和体重均衡期（通常4~6个月）。只要一期未完全缓解的患者才行二期手术，手术的有效率约为61%~67%。

二期手术包括双颌前移术、下颌骨根尖下切开术和舌根部手术。二期手术的有效率可达90%。1、限制性下颌骨发开颏舌骨前移术和舌骨悬吊术；2、双颌前移术；3、舌根切除术（手术切除或激光切除。）可CPAP结合外科方案。[11]

P10 为叙说方面分为非正颌外科办法与正颌外科办法。非正颌外科办法包括：1、鼻腔手术，如鼻腔重建术；2、扁桃体、腺样体切除术，仅用于儿童这二者增生所致的手术；3、舌部手术，如舌局部切除术；4、悬雍垂软腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）；此外还有软腭硬化术，射频组织减少术，激光腭咽成型术等。[2,8,11,12]不再详述。

P11 正颌外科医治

自1989年起，Riley，Waite等报道对承受过悬雍垂腭咽成形术但无效者采取颏舌骨肌前徒术、双合前徒术等新术式医治OSAS。[13,14]正颌外科手术办法逐步成为OSAS的外科医治的重要局部，[19b]大致可分为如下三类：

1、颏部及舌骨手术： 从1984年起Riley开端以颏舌肌颏结节复合体前移术使颏舌肌张力增加以限制睡眠中呈现的舌后坠阻塞气道，来医治OSAS，1990年Riley等又对承受过悬雍垂腭咽成形术但无效者采取颏舌骨肌前徒术，双合前徒术等，获得良好疗效。[15]此类手术的益处是没有给舌体制造一个潜在的腔隙。此手术指征是：①AHI>20者；AHI<20，但有分明的白天嗜睡；或许两者都存在；②血氧饱和度<90%，体重指数<33%；③咽成形术后仍有阻塞型呼吸暂停者；④OSA患者方案行双颌前移手术者。[2]按前所述此手术亦可了解为I期手术。

目前此类热点是限制性下颌骨前部矢状切开颏舌肌-舌骨前移术，其中1996年Schmitz等提出的“窗口手术”即颏部开窗骨块前移术式，[16]但有人以为存在前移颏舌骨肌群时视野较差；骨块和肌肉组织90度旋转固定会损伤口底重要血管神经构造；损伤下颌切牙根尖等弊端。Dattito提出了“不规则四边形手术”并于1998年报道成功1例。该术是将下颌骨颏骨皮质和松质骨，然后将舌侧的骨块用钛板固定于下颌骨体前部的唇侧。该办法不改动咬合关系，不惹起下颌前凸畸形，但须术后放置牙弓夹板以防下颌体骨折，可扩展后气道间隙前后径6~8mm。[17]2001年Kasey等提出颏部下颌骨矩形截骨和颏舌肌前移（GA）,指出该办法能精确表露颏结节，并能提供足量的颏舌肌使骨瓣前移，而不损伤牙根和颏神经；但在某些病例中，由于骨切口延伸的限制，会招致肌束不能很好的结合会影响手术效果。[18]此类手术比拟常见的并发症是术后水肿，但大多数术后1周内可缓解。[2]

2、双颌前徒术

在下咽部，阻塞型睡眠呼吸暂停常因下颌回缩而重复发作。将下颌前移则能解除下咽部阻塞。双侧下颌升支矢状劈开术使下颌体前移，继而上气道前方的软硬组织同时前移，从而上气道后间隙扩展。该术可独自进行，也可与上颌前移徒术LeFort I型截骨术合用，使上颌体前移从而软腭后气道空间扩展。该手术创伤风险性较大，但效果好。[14,15,19,20,21] Hochban提出的双颌前徙术的指征是，限于有特定类型的颌面构造异常的患者：缩颌或长面伴有咽腔狭隘，并扫除肥胖等其他要素。关于不只在腭也在下颌平面咽腔狭隘者单纯下颌前徙能够效果不佳，可思索行双颌前徒术。软腭、舌肥大被以为是打鼾继发的，非行双颌前徒术指征。[19]双颌前徒的顺应证：①严重的OSA患者；②十分肥胖，体重指数超越33；③手术条件好，又能耐受手术者；④血氧饱和度低于85%；⑤内科和外科其他办法无效者（如严重的双颌后缩畸形、关节强直所致小颌畸形所致的OSAS等）。[20]。行双颌前徒术者多是一期手术效果不佳者，可了解为II期手术，手术的成功有依赖于下颌和舌和总体前移，但准确的数值目前还没有一致规范，美国斯坦福睡眠研讨中心引荐将下颌前移2~3cm，并坚持骨骼波动和正常咬合关系。受如下要素制约：1、截骨部位的波动性；2、感受和肌力的均衡；3、可承受的咬合关系。双颌前移的忌讳证：有药物领带者；老年人；肉体病患者；慢性阻塞性肺病患者；凝血机制妨碍者及中枢型、混合型SAS患者。[3,11]

3、牵引成骨技术

牵引成骨技术（distraction osteogenesis，DO）是经过骨切开后使用特制的牵引安装迟缓牵拉使截骨间隙中构成新内从而到达骨骼延伸的目的（二次文献）。[22]1973年Snyder等最先报道了该技术使用于颅颌面部（二次文献），[23]1992年McCarthy等人首先报道了1组儿童病人上使用该技术延伸下颌骨的成功病例。[24]1994年Moore等首先对颌骨畸形惹起的上气道狭隘、阻塞运用牵引成骨技术延伸下颌骨改善此情况进行了报道。[25]1998年Cohen等最先报道使用该技术医治儿童先天分颅颌面畸形伴上呼吸道阻塞，获得了较好的医治效果；[26]但口外牵引器呈现了钉道感染、牵引器松脱等并发症。[25,26]目前国内外有许多医生将此技术用于成人医治OSAS。伊彪等人从1998年起自行研制的口内牵引器医治关节强直惹起的小颌畸形伴OSAS已获得良好效果，未呈现钉道感染、牵引器松脱等。[27]目前国内外有许多医生将此技术用于成人医治OSAS。[22]2002年Kasey等报道了用该技术使用于5例成人病例解除OSA取得成功，其中4例单纯下颌牵引，1例双颌牵引。[23]其顺应症选择为颌面骨畸形惹起的上气道狭隘所致OSAS包括关节强直惹起的小颌畸形，偏颌畸形及上颌骨发育不良等。[25,28-31]牵引成骨技术还存在许多缺陷，如1.下牙槽神经、面神经下颌缘支损伤，思索到神经被延伸所致2.感染3.错和4.瘢痕构成，仅见于口外牵引5.颞