颞下颌关节紊乱病的𬌗治疗方法：调𬌗

颞下颌关节紊乱病的𬌗治疗方法：调𬌗

主编  梁新华 李晓箐

主审  史宗道 易新竹   

通过改变颞下颌关节紊乱病（TMD）患者的咬合接触状态以及颌位来改善咀嚼系统的美观和功能，这类治疗方法统称为𬌗治疗。TMD治疗中对咬合状态的调整，应遵循正确治疗程序，即由简到繁、由可逆到不可逆、由保守到非保守的循序渐进过程，不能随意地、盲目地改变患者的咬合状态。
本文摘编自人民卫生出版社出版的《颞下颌关节紊乱病临床诊疗解析》第三章，往期文章中曾讲解了咬合板治疗☞颞下颌关节紊乱病的𬌗治疗方法：咬合板（点击跳转往期文章），下面讲继续介绍调𬌗的治疗方法。

调𬌗的目的和步骤

调𬌗（occlusal equilibration）又称为选磨（selective grinding），是一种直接的、不可逆性的改变咬合状态的方法。通过调磨妨碍咬合关系的牙尖、斜面和窝沟，建立稳定的正中止接触和功能运动时的平衡，以恢复良好的咬合功能，纠正因异常咬合力导致的口颌系统功能紊乱。

  调𬌗的适应证
调𬌗适用于有确切证据表明TMD是由咬合因素引起，且通过调𬌗能够改变局部咬合受力情况者。如患者的TMD是由深覆𬌗、开𬌗、反𬌗、锁𬌗等错𬌗畸形造成，那么则不能通过调𬌗解决，绝大多数情况下需要通过正畸治疗改善咬合状态。

  调𬌗的治疗目标
调𬌗应达到以下目标（图1）：

①使𬌗接触在各个斜面上产生的咬合力为轴向或者接近轴向；

②使牙尖交错位（ICP）有最广泛、均匀、稳定的正中止接触；

③存在稳定的正中关系，有一致或协调的正中关系与ICP接触关系；

④肌接触位（MCP）与ICP一致，咬合与肌、颞下颌关节功能协调，无异常的肌紧张、夜磨牙、紧咬牙等引起的不适或疼痛；

⑤消除因咬合形态不良对软组织的刺激，在咀嚼中发生咬唇、颊、舌，以及食物嵌塞的现象；

⑥巩固正畸、修复和咬合板治疗的效果，或为修复、正畸治疗创造条件。



图1  调𬌗后的理想状态：A为尖牙保护𬌗；B为组牙功能𬌗

  调𬌗的步骤
①准确调𬌗的关键步骤是在生理状态下准确地将咬合的早接触点和干扰点定位。只有在咀嚼肌恢复生理状态时才可达到肌位与ICP基本一致。因此应首先检查患者的肌功能状况，明确无明显的肌功能紊乱症状；或经过咬合板等治疗后，咀嚼系统功能紊乱的症状已减轻或消除，才进行调𬌗治疗。向患者解释调𬌗的必要性和步骤，取得患者同意，在患者身心放松的情况下进行操作；训练患者的正中咬合和后退、前伸、侧方运动；操作中保持患者头直立位。

②对于比较复杂的病例，应该通过面弓转移颌位关系，在𬌗架上进行诊断性调𬌗以确定调𬌗的部位、调磨量以及调𬌗后的效果，才能在患者的口内进行操作。

③检查正中颌位（CR）早接触点并调改，以达到稳定的CR以及协调的CR与ICP的关系。

④检查ICP早接触点，MCP与ICP不一致者，可通过调𬌗使二者趋于一致并达到稳定。

⑤对磨耗不均的个别牙牙尖、嵴、斜面作初步调，包括开沟、修圆、磨尖三项内容。

⑥检查非CR（前伸、侧方𬌗）干扰点并调改。

⑦确认各种𬌗位的接触障碍均已消除，抛光调磨过的硬组织。

早接触和𬌗干扰的调改方法

  早接触点的调改
早接触在前牙区及后牙区均可发生。在肌功能正常的情况下，嘱患者先轻咬至MCP，再重咬至ICP，若两者颌位明显不一致，则表示有𬌗早接触存在。观察下颌偏移情况，判断咬合干扰点位于哪一侧。也可用蜡片确定有早接触的牙齿，然后用脱色纸置于有早接触点的牙上，先轻咬再重咬，即可显示早接触点的部位。如果在非正中运动时（前伸和侧方运动）都无接触，则调改牙窝和斜面；如果非正中运动时有接触，则应调改牙尖顶端，降低牙尖的高度（图2）。



图2  早接触点的调改。A为工作侧和非工作侧运动时都无接触，调改牙窝；B为工作侧和非工作侧运动时都有接触，调改牙尖；W：工作侧运动；NW：非工作侧运动

  后退咬合干扰的调改
后退咬合干扰的调改在于形成稳定的下颌后退接触位（RCP）与协调的RCP-ICP接触关系（具有长正中）。TMD患者常在RCP存在不稳定的咬合接触，如单侧后牙接触或是斜面上的不稳定RCP接触，可产生向牙尖交错位的滑动。

调𬌗时用双手扶持法对RCP进行定位，将上下牙齿轻微接触在一起，患者察觉到首先接触的牙齿。然后将咬合纸放在首先有牙接触的一侧， 引导下颌在RCP做轻微的叩齿运动。判定接触区，消除不协调的后退接触滑动使RCP稳定，一般将不稳定的斜面调改为尖顶-卵圆窝接触方式，扩宽的卵圆窝可使对颌牙尖顶具有一定范围的运动自由，这样既能构成长正中又能使力更趋轴向。注意上下颌牙齿的颊舌向位置关系不能改变。

  侧方𬌗干扰的调改
下颌进行侧方运动时，以建立尖牙保护𬌗为最理想的建𬌗方式，即工作侧只有尖牙保持接触而非工作侧没有牙齿接触。由于尖牙的解剖形态使其能够承担比较大的侧方引导力；同时，由于其距铰链轴较远，所以该种引导方式在咀嚼时会构成三类杠杆原理，能够抵御较大的咀嚼力。但是，如果尖牙的侧方引导不足，则需要建立组牙功能。组牙功能指的是下颌在进行侧方运动时，工作侧以上下颌后牙的颊尖进行引导（一般以前磨牙的颊尖作为引导，有时也包括到上颌第一磨牙的近中颊尖），工作侧的腭尖以及非工作侧无咬合接触，该种引导方式虽然会减轻个别牙的负担，但是由于其距铰链轴较近，对整个口颌系统的负担较大。

 工作侧𬌗干扰的调改   原则上，在去除侧方运动干扰点时，不应该破坏正中咬合点。𬌗在功能运动范围内，工作侧若出现个别点的接触，一般位于支持尖的外斜面和引导尖的内斜面（图3），可先调改引导尖的内斜面。磨改时只能磨改斜面，不磨牙尖顶。

 非工作侧𬌗干扰的调改   用持针器将牙线做成圈形，套在一侧下颌磨牙区，嘱患者闭口，咬至ICP，在保持牙不脱离接触的情况下向对侧移动至颊尖相对。牵拉牙线，若牙线不能自由拉出，则表示非工作侧有𬌗干扰存在，可观察到𬌗干扰所在的牙位。用脱色纸置于咬合干扰区，同法移动下颌，即可显示咬合干扰点的部位。通常位于支持尖内侧斜面（上颌后牙舌尖的颊斜面和下颌后牙颊尖的舌斜面）上（图3）。用小轮形石磨改所显示的高点，上下牙均可调改，直至非工作侧无牙接触或者轻接触为止。



图3  侧方𬌗干扰的调改。A为非工作侧干扰；B为工作侧𬌗干扰；C为牙尖交错位；W：工作侧；NW：非工作侧

  前伸咬合干扰的调改
 前伸前牙𬌗干扰的调改   嘱患者咬至上下切牙切缘相对，若有个别前牙早接触而其余牙无接触，则应磨改个别牙，一般调改下颌牙的唇面或上颌牙的舌面，直至下颌前伸时保持前牙均匀接触，注意不能磨改ICP时的接触关系。下颌前伸到前牙在切缘相对时，若个别点不接触，应视为前伸前牙接触不全，应考虑调𬌗。

 前伸后牙𬌗干扰的调改   前伸时后牙应该无接触，若后牙有𬌗接触，则为后牙干扰，一般多位于第二、第三磨牙上。用检查非工作侧𬌗干扰的方法检查前伸𬌗后牙𬌗干扰，若牙线不能自由拉出，则表示有后牙𬌗干扰的存在。用脱色纸置于干扰区，标记𬌗干扰点的部位。磨改所显示的干扰点，直至前伸时后牙无接触或者轻接触为止。

调𬌗的注意事项

①调𬌗一定要有明确的指征，在调之前，必须能明确地回答以下几个问题，即调𬌗能否：a.消除早接触和𬌗干扰；b.达到持久稳定的关系；c.有利于下颌的各向功能运动；d.增进咀嚼系统的功能。

②如果估计TMD情况复杂，调𬌗治疗难度大时，可以取研究模型，转移颌位关系至𬌗架上进行咬合分析。

③调𬌗的范围应尽可能局限在牙釉质范围内，当牙齿错位太严重而需要大量磨除牙体硬组织才能达到治疗目标时，最好采用修复与正畸治疗措施。

④注意调𬌗操作的顺序：先调磨明显不协调的一侧；先调磨引导尖，再调磨支持尖；先调磨窝底，再调磨牙尖顶。

⑤从技术的角度来说，调𬌗是一个困难和烦琐的过程，错误的调𬌗会加重𬌗紊乱，导致或加重咀嚼系统的功能异常。操作者要全神贯注，保持调𬌗的精确性，同时要取得患者的理解和配合，在平和的状态下进行调𬌗操作，患者正确控制肌活动，仔细控制下颌的位置和牙齿的接触关系。

⑥注意调𬌗应少量多次进行，勿使调𬌗后咬合力偏离轴向，切勿降低咬合垂直高度，不能减少咀嚼面积。