利多卡因与普鲁卡因混合使用

    目的 ：探讨口腔局麻剂不同含量肾上腺素对晕厥发生率的影响。

    方法 ：统计分析在口腔局麻中使用不同浓度肾上腺素以及不同年龄、性别和注射部位等因素与晕厥发生率的关系。

    结果 ：含1 ： 40 000肾上腺素普鲁卡因组晕厥发生率（ 3.94% ）显着高于含1 ： 120 000肾上腺素与普鲁卡因肾上腺素混合麻醉剂组（ 0.24% ）。 下齿槽神经麻醉（ 6.73% ）显著高于上颌结节(1.50%)及浸润麻醉组(1.24%) 。 下齿槽神经麻醉（ 6.73% ）显着高于上颌结节(1.50%)及浸润麻醉组(1.24%) 。

    结论 ：麻醉剂肾上腺素含量过高是导致口腔局麻晕厥发生率高的重要原因.

     晕厥是口腔科临诊中较常见的一种综合征，其发病原因以往多认为与临诊时的精神紧张或受疼痛刺激等因素有关。 通过临床观察，我们发现晕厥更多见于注射含肾上腺素浓度高麻醉剂的病例。 通过临床观察，我们发现晕厥更多见于注射含肾上腺素浓度高麻醉剂的病例。 为此，我们将麻醉剂中的肾上腺素浓度降低，使晕厥发生率大为减少，报道如下。 为此，我们将麻醉剂中的肾上腺素浓度降低，使晕厥发生率大为减少，报道如下。

    1 1   资料与方法 资料与方法

    1.1 1.1   2% 普鲁卡因肾上腺素（以下简称普肾）局麻组：收集32430部队医院口腔科1990年1月 ~ 1993 年12月使用普肾局麻病例，使用普肾每2ml含肾上腺素0.05 mg ，即1 ： 40 000浓度。 2% 普鲁卡因肾上腺素（以下简称普肾）局麻组：收集32430部队医院口腔科1990年1月 ~ 1993 年12月使用普肾局麻病例，使用普肾每2ml含肾上腺素0.05 mg ，即1 ： 40 000浓度。 作各部位局麻注射共1 041例，年龄7 ~ 83 岁。 作各部位局麻注射共1 041例，年龄7 ~ 83 岁。 共发生晕厥41例（ 3.94% ），其中男性583例，发生晕厥18例（ 3.09% ），女性458例，发生晕厥23例（ 5.02% ）。 共发生晕厥41例（ 3.94% ），其中男性583例，发生晕厥18例（ 3.09% ），女性458例，发生晕厥23例（ 5.02% ）。

    1.2 1.2   2% 利多卡因、 2%普鲁卡因肾上腺素（以下简称利普）混合局麻组：收集泉州市中医院1994年11月 ~ 1999 年10月口腔局麻病例，采用2%利多卡因与2%普鲁卡因肾上腺素混合使用，配剂比例为2 ： 1 ，肾上腺素含量为1 ： 120 000 ，共2 928例，发生晕厥7例（ 0.24% ），晕厥病例中有1例为浸润麻醉，其余6例均为下齿槽神经麻醉。 2% 利多卡因、 2%普鲁卡因肾上腺素（以下简称利普）混合局麻组：收集泉州市中医院1994年11月 ~ 1999 年10月口腔局麻病例，采用2%利多卡因与2%普鲁卡因肾上腺素混合使用，配剂比例为2 ： 1 ，肾上腺素含量为1 ： 120 000 ，共2 928例，发生晕厥7例（ 0.24% ），晕厥病例中有1例为浸润麻醉，其余6例均为下齿槽神经麻醉。

    1.3 1.3   不同年龄组晕厥发生率见表1 。 不同年龄组晕厥发生率见表1 。

    1.4 1.4   不同注射部位晕厥发生率见表2 。 不同注射部位晕厥发生率见表2 。

     2 讨论 2 讨论

    晕厥较常发生于口腔科临诊，尤以口腔局麻注射居多，国外有关文献报道[1 ， 2]约占局麻病例的2 ~ 3% 。 晕厥较常发生于口腔科临诊，尤以口腔局麻注射居多，国外有关文献报道[1 ， 2]约占局麻病例的2 ~ 3% 。 本文统计使用含肾上腺素1 ： 40 000的普肾局麻，其发生率为3.9% ，高于文献报道，这与资料中下齿槽神经麻醉病例较多及其发生率高有关。 本文统计使用含肾上腺素1 ： 40 000的普肾局麻，其发生率为3.9% ，高于文献报道，这与资料中下齿槽神经麻醉病例较多及其发生率高有关。 此后，我们使用含肾上腺素1 ： 120 000的利普混合麻醉剂，使晕厥发生率降至0.24% ，通过卡方检验（ p<0.01 ）有显著差异。 此后，我们使用含肾上腺素1 ： 120 000的利普混合麻醉剂，使晕厥发生率降至0.24% ，通过卡方检验（ p<0.01 ）有显着差异。

    肾上腺素是交感神经节后纤维的传导递质，交感神经兴奋时，肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类递质释放增多，效应器细胞上的受体接受递质后可产生心率加快，心肌收缩力增强，皮肤粘膜血管收缩，胃肠平滑肌舒张，血压上升等一系列生理反应。 肾上腺素是交感神经节后纤维的传导递质，交感神经兴奋时，肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类递质释放增多，效应器细胞上的受体接受递质后可产生心率加快，心肌收缩力增强，皮肤粘膜血管收缩，胃肠平滑肌舒张，血压上升等一系列生理反应。 含肾上腺素麻醉剂如在短时间内进入肌体过多，亦可产生与上述相同的效应，即内脏神经交感—肾上腺素系统活动的增强，此种活动如超过机体耐受能力，在内脏神经中枢的调节下，便可出现迷走—胰岛素系统兴奋，产生心律减慢，血压下降等症状，亦即减压反射[3 、 4] 。 含肾上腺素麻醉剂如在短时间内进入肌体过多，亦可产生与上述相同的效应，即内脏神经交感—肾上腺素系统活动的增强，此种活动如超过机体耐受能力，在内脏神经中枢的调节下，便可出现迷走—胰岛素系统兴奋，产生心律减慢，血压下降等症状，亦即减压反射[3 、 4] 。

    在口腔临诊前部分病人对治疗即有恐惧心理，注射时的疼痛刺激，这些都会导致交感神经兴奋，内源性肾上腺素分泌增多，此时如注入含肾上腺素较多的麻醉剂，部分患者即可产生较强烈的反应，从而导致晕厥的发生。 在口腔临诊前部分病人对治疗即有恐惧心理，注射时的疼痛刺激，这些都会导致交感神经兴奋，内源性肾上腺素分泌增多，此时如注入含肾上腺素较多的麻醉剂，部分患者即可产生较强烈的反应，从而导致晕厥的发生。

    本文资料分析推断，下齿槽神经麻醉导致晕厥发生率高的原因，可能同肾上腺素的代谢及解剖部位有关。 本文资料分析推断，下齿槽神经麻醉导致晕厥发生率高的原因，可能同肾上腺素的代谢及解剖部位有关。 下齿槽神经注射后，肾上腺素除部分直接作用于效应器细胞外，其余的经组织吸收入静脉，经颌下静脉、上腔静脉入心，其行程短，难以在血液中完全代谢。 下齿槽神经注射后，肾上腺素除部分直接作用于效应器细胞外，其余的经组织吸收入静脉，经颌下静脉、上腔静脉入心，其行程短，难以在血液中完全代谢。 因此，一旦推药过快，或不慎注入静脉即可产生强烈的反应。 因此，一旦推药过快，或不慎注入静脉即可产生强烈的反应。 上颌结节麻醉肾上腺素吸收后经翼静脉丛进入颅脑静脉窦，再经颈静脉、上腔静脉回流入心，其行程相对长。 上颌结节麻醉肾上腺素吸收后经翼静脉丛进入颅脑静脉窦，再经颈静脉、上腔静脉回流入心，其行程相对长。 肾上腺素在血液中的半衰期仅 肾上腺素在血液中的半衰期仅 20 ” 20 ” 左右，部分可被血液中的酶分解而失效 [5 、 6] 。 左右，部分可被血液中的酶分解而失效 [5 、 6] 。 浸润麻醉因量少，如未刺入静脉则对心血管影响较小。 浸润麻醉因量少，如未刺入静脉则对心血管影响较小。

    有人认为：在生理情况下，迷走神经对心脏的抑制较强，但这一作用随年龄增长而减弱［ 3 ］ ，本文中青年组晕厥发生率显著高于老年组，符合上述这一特点。 有人认为：在生理情况下，迷走神经对心脏的抑制较强，但这一作用随年龄增长而减弱［ 3 ］ ，本文中青年组晕厥发生率显着高于老年组，符合上述这一特点。 中青年人情绪易激动，对刺激反应敏感，这可能是构成容易发生晕厥的生理基础。 中青年人情绪易激动，对刺激反应敏感，这可能是构成容易发生晕厥的生理基础。

    本文48例中有39例心率≤ 60次/分，且脉搏大都呈慢而强，此种现象有助于同过敏性休克时的细速脉相鉴别，也与口腔临诊其它原因所致晕厥的脉搏有所不同[7 、 8] 。 本文48例中有39例心率≤ 60次/分，且脉搏大都呈慢而强，此种现象有助于同过敏性休克时的细速脉相鉴别，也与口腔临诊其它原因所致晕厥的脉搏有所不同[7 、 8] 。 从心率来分析，符合迷走神经兴奋对心脏抑制的表现，而从心音强来分析又符合交感神经兴奋加强心肌收缩的特点。 从心率来分析，符合迷走神经兴奋对心脏抑制的表现，而从心音强来分析又符合交感神经兴奋加强心肌收缩的特点。 这也符合内脏神经对心脏支配的特点[4] 。 这也符合内脏神经对心脏支配的特点[4] 。 因此可以认为，此类晕厥是交感神经与迷走神经共同兴奋的综合征。 因此可以认为，此类晕厥是交感神经与迷走神经共同兴奋的综合征。

    我们使用利普混合麻醉剂，是从减少肾上腺素含量入手，使晕厥发生率显著减少。 我们使用利普混合麻醉剂，是从减少肾上腺素含量入手，使晕厥发生率显着减少。 从药理学分析，利多卡因除麻醉作用外，还具有抑制心脏传导系统[9] ，有利于对抗肾上腺素对心脏的兴奋作用。 从药理学分析，利多卡因除麻醉作用外，还具有抑制心脏传导系统[9] ，有利于对抗肾上腺素对心脏的兴奋作用。 而肾上腺除具有收缩局部血管，延长麻醉时间外，因其对心脏和皮肤粘膜血管的α受体作用和对支气管的β受体作用，有利于对抗过敏症状。 而肾上腺除具有收缩局部血管，延长麻醉时间外，因其对心脏和皮肤粘膜血管的α受体作用和对支气管的β受体作用，有利于对抗过敏症状。 同时亦可防止极个别具有Ⅱ 0房室传导阻滞患者使用利多卡因可能出现危及心脏的不良后果。 同时亦可防止极个别具有Ⅱ 0房室传导阻滞患者使用利多卡因可能出现危及心脏的不良后果。 为了配药准确方便及减少肾上腺素的浪费，故采用利多卡因与普肾混合配制，二者配伍无不良反应[10] 。 为了配药准确方便及减少肾上腺素的浪费，故采用利多卡因与普肾混合配制，二者配伍无不良反应