拔牙治疗对高角病例颅颌面垂直向结构的影响

【摘要】 目的 研究拔牙矫治对高角病例牙、颌、面部垂直方向的影响。方法 选择正畸拔除前磨牙矫治或非拔牙矫治的青少年高角病例（MPSN≥38 °）各20例。对两组治疗前后的头颅侧位X线片进行测量分析，比较两种不同矫治方案治疗前后牙、颌、面部垂直方向的变化。结果 拔牙组和非拔牙组治疗后U6PP、NMe、ANSMe、L6MP均增加，差异有显著性（t=3.14～16.22，P<0.05、0.01）；两组之间比较，Yaxis、L6MP矫治前后差值差异有显著性(t=2.59、2.93，P<0.05)。结论 拔除前磨牙正畸矫治并不能改变高角病例的下颌平面角和下颌的生长方向，同时该组磨牙高度增加更多。
 
【关键词】  高角 拔牙 正畸学 矫正 垂直距离

VERTICAL CHANGES OF HIGHANGLE PATIENTS FOLLOWING TOOTHEXTRACTION TREAMENT　YANG JIN, CHEN JIE, FAN CUNHUI, et al　(Department of Odontoplasty, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
［ABSTRACT］ Objective To evaluate changes of vertical craniofacial construction in highangle patients after toothextraction treatment. Methods Forty highangle teenagers (MPSN≥38 °) were recruited in this study, four premolars were extracted in half of them, the others were treated without extraction. Cephalometric radiographs taken before and after treatment were traced and measured. Student’s t test was used.  Results Compared with that before treatment, U6PP, NMe, ANSMe and L6MP increased significantly in both extraction and nonextraction group after treatment (t=3.14-16.22,P<0.05,0.01).  A significant difference was noted in Yaxis, L6MP between two groups after treatment (t=2.59-2.93,P<0.05). Conclusion Extraction of premolar cannot change the mandibular plane angle and the growth direction of mandibular, but can increase the molar height.
［KEY WORDS］ Highangle; Extraction; Orthodontics, corrective; Vertical dimension

根据RIEDEL等的观点，将下颌平面角≥38 °的错畸形病人定义为高角病例。高角病例是较为常见、且较难治疗的错类型。临床上往往表现为：垂直向发育过度；颌骨生长方向发生顺时针旋转，面下1/3过长，下面高/全面高比值增加，后面高降低，下颌升支发育不足；腺样体面容；以及较弱的咀嚼肌张力等。高角病例的垂直高度控制效果直接影响正畸治疗的成功与否，但是目前国外关于此类病人的矫治方案尚不统一，其矫治对颅颌面垂直向形态的影响亦不尽相同。而国内在此方面的研究则鲜有报道，因此我们通过头影测量分析，研究了拔牙和非拔牙高角病例矫治前后的牙、颌、面部垂直方向的改变，探讨其产生机制，以期为临床治疗提供参考。

1  资料与方法
1.1  对象及分组
在我科完成矫治的病例中按照以下标准进行样本选择：矫治开始年龄14～16岁；恒牙,Hellman ⅢC期；下颌平面角(MPSN)≥38 °；采用标准直丝弓矫治技术完成，未采用口外牵引或功能性矫治器，未经正颌手术治疗；牙列完整、无牙齿缺失，无颞下颌关节紊乱综合征以及其他病史，无正畸治疗史；有完整、合格的治疗前后头颅侧位X线定位片。从选出的病例中根据是否拔牙分为拔牙组和非拔牙组，每组20例。拔牙组：男8例，女12例，治疗前的平均年龄为（14.8±1.2）岁，平均疗程为19个月，拔牙模式均为拔除4颗第一前磨牙；非拔牙组：男6例，女14例，治疗前的平均年龄为（14.5±0.8）岁，平均疗程为17个月。

1.2  测量方法
所有头颅侧位X线定位片由本文第一作者在相对集中的一段时间进行描图、定点以及测量分析。3周后随机抽取10份头颅侧位X线片再次进行测量，将前后两次测量结果之间进行配对t检验，其结果显示两组测量值之间差异无显著性。头影测量项目包括5项角度测量项目和7项线距测量项目。①MPSN；②腭平面与前颅底平面夹角（PPSN）；③下颌平面与腭平面夹角（MPPP）；④Y轴角（Yaxis）；⑤下颌中切牙与下颌平面夹角（L1MP）；⑥上颌第一磨牙近中颊尖的最高点至腭平面垂直距离（U6PP）；⑦下颌第一磨牙近中颊尖的最高点至下颌平面垂直距离（L6MP）；⑧上颌中切牙切缘至腭平面垂直距离（U1PP）；⑨下颌中切牙切缘至下颌平面垂直距离（L1MP）；⑩全面高（NMe）；前下面高（ANSMe）；前下面高占全面高比（ANSMe/ NMe）。

1.3  统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，各组内治疗前后的比较采用配对t检验，两组矫治前后相应数据差值的比较采用t检验。

2  结果
2.1  拔牙组治疗前后各指标的比较
拔牙组治疗后NMe、ANSMe、U6PP、L6MP均增加，差异均有极显著性(t=6.88～16.17，P<0.01)；其他指标治疗前后均无明显变化（t=0.82～1.94，P>0.05）。见表1。

2.2  非拔牙组治疗前后各指标的比较
治疗前后L6MP增加，差异有统计学意义（t=3.14，P<0.05）；U6PP、NMe、ANSMe均增加，差异均有高度统计学意义（t=4.63～16.22,P<0.01）；其他指标治疗前后无明显变化（t=0.09～1.77,P>0.05）。见表2。

2.3  拔牙和非拔牙组各指标治疗前后差值的比较
Yaxis、L6MP两组矫治前后差值比较，差异有显著性（t=2.59、2.93，P<0.05）。见表3。
表1  拔牙病人矫治前后测量项目的比较（略）
与矫治前比较，*t=6.88～16.17,P<0.01
表2  非拔牙病人矫治前后测量项目的比较（略）
与矫治前比较，*t=3.14～16.22,P<0.05、0.01
表3  拔牙组和非拔牙组矫治前后差值的比较（略）
与拔牙组比较，*t=2.59、2.93,P<0.05

3  讨论
目前关于高角病例的治疗存在很多争论。有学者认为正畸对高角病人的治疗作用有限，虽然正畸医师希望通过压低后牙来减轻高角畸形，但大多数临床手段仅限于控制后牙的萌出[1]。有学者认为应尽量拔牙矫治，通过拔除牙弓后段牙齿，使得后牙前移，根据“楔型效应”理论，下颌会随之出现逆时针旋转，从而减小下颌平面角和面下1/3高度[2]。另一些学者则认为，拔牙矫治面部垂直高度的变化与不拔牙矫治之间差异无显著性,拔牙矫治和不拔牙矫治都会引起面部垂直高度的增加[3]。为了揭示拔牙矫治对高角病例的颅颌面垂直向结构的影响，我们进行了本研究。考虑到很多活动矫治器和矫形矫治器会对病人的磨牙高度以及面高产生影响[4]，我们选择了单纯应用标准直丝弓技术完成的病例作为研究对象，以排除其他因素的干扰。

3.1  上下颌骨的垂直向改变
本研究结果显示，拔牙组治疗后MPSN、MPPP和Yaxis表现为轻度减小，但是与治疗前相比无统计学差异；非拔牙组MPSN、 MPPP、 PPSN 和Yaxis轻度增加，但是同样不存在统计学差异。因此，可以认为拔牙与否并没有改变颌骨的生长方向，虽然两组比较时Yaxis的改变存在差别，但是由于Yaxis不仅受到垂直向改变的影响，也与颌骨矢状向的改变相关，如颌骨的生长发育，因此并不能认为拔牙组的下颌骨发生了逆时针旋转，从而减小了面部垂直距离。垂直向线距的研究也得到了类似的结果，两组NMe、ANSMe均明显增加，而非拔牙组似乎增加更多，但是这种差别同样无统计学意义。传统的“楔型效应”理论认为，对于高角病例拔除相对靠后的牙齿以后，会导致下颌骨向前上方逆时针旋转，从而减小下颌平面角，降低前面高，以达到理想的美学效果，并主张在高角病例的治疗中，尽量采取拔牙矫治的方法。但是从本文的研究结果来看，期待中的结果并没有发生，上下颌骨的生长方向没有发生改变，前面高的增加虽然较非拔牙组少了0.3 mm，但是这种差别没有统计学意义。这与STAGGERS[3]的研究结果是一致的。

3.2  磨牙高度的改变
本文结果显示，两组的磨牙高度均有明显的升高，这与许多学者的研究结果是一致的[5～7]。本文拔牙组的L6MP平均升高了3.10 mm，明显大于非拔牙组的1.85 mm。 而两组U6PP 升高的差别无统计意义，分别为1.95和1.30 mm。表明下颌磨牙的伸长更为显著，我们认为可能与以下原因有关。①本研究中大部分病例磨牙关系为中性或远中关系，为了控制面突度、内收上前牙，多数进行了不同时间的颌间牵引。②拔牙组在间隙关闭过程中由于下颌磨牙区骨质致密，前移需要较大的力量，加重了下颌磨牙的伸长。而上颌磨牙区的骨质较为疏松，牙齿移动容易，需要的力量相对较小。③生长因素导致了磨牙高度的增加。④在矫治过程中医生往往会更加重视上颌支抗的保护。但是不论拔牙与否，磨牙高度的增加并没有导致下颌平面的改变，可能是拔牙组的磨牙升高虽多，但是磨牙的前移抵消了其伸长的效果；而如果排除生长因素的话，非拔牙组的磨牙升高极为有限，不足以改变下颌平面角。

3.3  切牙位置的改变
切牙高度的改变与治疗前的覆大小直接相关，本研究由于并没有对纳入病例的初始覆值进行限定，因此各组的切牙变化虽然都表现为伸长，但是结果并无统计学意义。L1MP的改变亦是如此。
综上所述，本研究可得出如下结论：① 拔牙矫治并不能改变高角病例的下颌平面角和下颌的生长方向；②虽然在临床上获得了满意的效果，但是拔牙矫治却使磨牙高度增加更多。因此我们认为，拔牙治疗对高角病例颅颌面垂直向结构的影响仅限于牙齿和牙槽，为了获得更为理想的矫治效果，采用一些额外的支抗手段，如腭杆、微螺钉种植支抗等是十分必要的[8～