全程干预在心脑血管病患者拔牙术中的应用

随着我国社会老龄化的进程，拔牙人群中心脑血管疾病患者的比例在不断增大。这类患者因其机体退化、应激能力减弱、心理紧张等因素，拔牙时常会引起心率和血压变化，继而诱发系列严重的并发症，如严重心律失常、急性心肌梗死、高血压危象等，甚至危及生命。因此，如何增加这类人群拔牙时的安全性，已成为口腔医务工作者需要解决的问题。近年来，笔者针对老年心脑血管疾病患者的拔牙过程，实施了术前、术中、术后全程干预，并对其结果进行了总结分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2008年3月至2010年12月，在我院口腔科拔牙时实施全程干预患者48例(男26例，女22例)作为试验组。随机选择2008年2月以前未实施全程干预患者48例(男29例，女19例)作为对照组。2组年龄均在60～75岁，拔牙指征为重度牙周炎、残根、残冠及口腔修复需拔牙者。

1.2　拔牙前诊断

2组患者均有相应病史，其中高血压54例、冠心病15例、高血压合并冠心病18例、脑梗死后遗症6例、脑出血后3例。

1.3　方法

2组患者拔牙前均详细询问病史，查阅门诊病历，以防患者隐瞒病史，并常规做心电图检查及测量基础血压、脉搏、心律。血压控制在18.2/11.6 kPa以下，无Ⅱ度房室传导阻滞，心功能在Ⅱ级以下，无头痛、头晕、神经系统检查无相应阳性体征者方可接受拔牙术。对照组采用常规拔牙程序。试验组则术前分别给予感官刺激、心理疏导、药物控制等干预;术中给予麻醉药物选择、无痛、微创等术式选择、心电监护等干预;术后给予进行康复指导、及时定期随访等干预。为患者施行拔牙术过程中，根据手术结果分为3种情况，A：手术过程中未出现并发症，手术顺利完成。B：手术过程中出现轻微并发症状，经对症处理后，手术继续并完成。C：手术过程中出现严重并发症，手术终止。

1.4　统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

试验组手术结果优于对照组(P2=-5.56，P=0.000)。见表1。表1　2组手术结果

3　讨论

老年心脑血管疾病患者要求拔牙的比例逐渐上升，但心脑疾病患者拔牙时，由于受疼痛、精神、手术应激等因素的影响，极易引发系列严重心脑血管并发症，这些患者常被视为拔牙的禁忌人群。因此，探索一套较为系统、完备的防控措施，在拔牙的术前、术中、术后分别给以指导，对口腔医师非常必要。

全程干预就是在对拔牙高危人群实施牙拔除手术时，通过综合分析患者情况，分别于术前、术中、术后给予各种干预，旨在达到控制高危人群拔牙并发症的发生，提高其拔牙安全性的目的。

针对心脑血管患者的拔牙过程全程干预，是预防此类人群拔牙时并发症发生、提高拔牙安全性的有效途径。牙拔除术对患者可产生明显的恐惧心理，导致精神紧张[1]，从而诱发牙科畏惧症，导致术前、术中心血管指标变化、术中疼痛敏感度增加等[2]，进而增加拔牙并发症发生的可能。曾有因拔牙导致急性脑血管意外、脑梗死[3]，疼痛刺激引起心肌暂时性缺血诱发心力衰竭的报道[4]。而术中麻醉药品的选用、术后相关知识的缺乏和处理不当等，都会对心脑血管患拔牙产生影响。因此，在患者拔牙过程的各个环节进行干预非常必要。

为了安全拔牙，首先要严格掌握心脑血管病患者拔牙的适应证和禁忌证，认真询问病史，平时服药情况及疾病控制情况，做好术前体格检查，尤其对生命体征中的脉搏、血压、呼吸密切观察，然后根据患者情况进行相应的指导和预防性用药等干预。对于畏惧症患者，做好心理调适。可在候诊区张贴宣传画，诊室摆放盆花，播放轻音乐，也可用语言进行暗示。高血压患者应术前服药，降至正常高值以下，合并心脏病患者术前3 d根据病情应给予降压、扩张冠脉血管、强心、心肌营养及β受体阻滞剂等药物;先天性心脏病、风湿性心脏患者术前3 d应肌内注射抗生素;脑梗死患者长期服用抗凝血药者，应减量或暂停服药，以防拔牙术后出血;脑出血后患者应无便秘、上呼吸道疾病。术中一旦发生晕厥，应立即停止操作，迅速放平椅位，松解衣扣，进行氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖。其他情况及拔牙合并症在按常规处理的基础上，要注意控制出血及感染和促进创口愈合的处理。拔牙术后应继续监护15 min，无异常情况方可解除心电监护，并在休息室休息。

我们对心脑血管患者48例拔牙时予以全程干预，结果有34例在拔牙时表现沉着冷静，积极配合手术，手术均顺利完成;12例有轻微并发症，经干预后，成功拔除患牙;1例因重度心律失常而放弃手术，1例因极度恐惧、烦躁不安，不能配合手术而放弃手术。本资料进一步表明，全程干预应用于心脑血管患者牙拔除术，能明显降低患者并发症的发生，确保手术顺利进行，在心脑血管患者牙拔除术中有一定的应用价值。

【参考文献】

1　邱蔚六主编.颌面外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2000.1-49.

2　姜乾金主编.医学心理学.第3版.北京：人民卫生出版社，2002.208.

3　王伟，滕云，张慧，等.老年心脑血管疾病患者拔牙临床观察.中国乡村医药杂志，2004,11：22-23.

4　祁劲松，白志伟，陈雨霞，等.老年心血管病患者拔牙术的多参数监测结果分析.中华老年口腔医学杂志，2004,2：19-20.