树脂充填并不是如你想象那么简单

    树脂充填并不是如你想象那么简单

    近十年来，光固化树脂充填材料及相应的粘结系统飞速的发展，已经广泛地运用到全球范围的口腔医疗当中，在我们国家也不例外，别说北京、上海、广州这些大城市，就是一些中小城市甚至县城，很多牙医都在使用光固化树脂充填来修复龋齿等造成的牙体缺损，一些大城市里的大医院和高端一些的诊所，在使用的树脂产品上，其先进性几乎和美国这些发达国家完全同步，但是我发现我们国内的一些大夫、甚至是大医院的资深大夫，对树脂充填的认识和操作程序和方法是严重简单化、甚至是很错误的，操作上几乎和银汞充填一样，甚至因为不用更多地考虑固位形而比使用银汞合金更简单！这实在是很可怕的一种习惯和误区！

    这里想谈谈应该怎样进行我们日常牙科治疗工作中最常遇到的树脂充填的程序、步骤、器械和方法。

    首先，我说一些对于对树脂充填完全掌握的大夫来说也许是很简单的观念，但是对一些大夫我觉得还是要强调：

    1．现代的树脂强度是足够的。

    2．树脂比银汞合金更容易有菌斑沉积。

    3．树脂充填的洞型预备不同于传统的银汞充填的洞型要求，不需要底平、壁直、点线角清楚、固位型明确等等要求，主要的要求是：彻底去净腐质，便利形，微创，洞缘短斜面(通常需要麻醉下备洞，使用龋显示剂，洞缘最好不要与对颌牙尖直接接触，否则洞缘不要做短斜面)

    4．不能使用国内使用于银汞充填的成形片充填邻面！要用很薄的用于树脂充填的成形片，比如豆瓣成形片。（有学者比较极端的说，你如果用那种老式的、厚的成形片系统，你就不能做树脂充填）。

    5．充填后彻底的抛光是非常非常非常重要的，又一次极端的说，你如果不能彻底的给充填物抛光，你最好不要进行树脂充填。

    6．安放成形片后要保证充填时候不能有悬突！（这就要求必须有树脂专用的成形片系统、木楔子、流动树脂、抛光条、术后X光片检查……..）

    7．应该用橡皮障。

    以上观念，国内的牙医们可能是熟悉的，可能有些人是没听说过的，但是我能保证这些观念虽然远远不是树脂充填的全部，但都是正确的、标准的，至于你们在现实工作中能执行多少，那要根据你所处的环境、条件决定，但是如果你有条件使用和执行，那最好应该严格遵守，只有这样才能获得一个好的树脂充填效果。

    很多牙医好像觉得自己使用了多么高级的树脂材料，什么3M的纳米、什么什么的至尊、什么什么的第七代粘结系统、自己的前牙颜色配得多么逼真…….，所以自己诊所的治疗效果是多么的高级和优秀，可是他们往往忘记或者根本不知道执行上面这些树脂充填的基本原则。

    我在美国工作了3年，回国后和很多个美国的牙医一起工作过，在他们的诊所，3M纳米树脂对他们来说也是很贵重的树脂，他们用的树脂不一定比我们在国内使用的强，但是他们使用的备牙的车针、去腐的标准、橡皮障的使用、成形片的使用、充填器的使用、特别是充填后的抛光系统远远强于我们，而且他们在执行这些程序上的常规性、习惯性、必然性更是我们国内远远落后的，我自认我在树脂充填上完全跟上了时代的步伐，但是在很多病例上（特别是一些简单些的患者），常常也是不用橡皮障，抛光时候，虽然我有很完善的抛光系统，但是有时候也会跳过一些目数的抛光车针直接使用最后一种抛光系统。

    要说得很多，这里我只想给大家展示一些树脂充填我们最起码需要些什么才可能应付各种洞形的充填，特别是一些抛光系统，大家思考一下，老外生产这么多用于树脂充填的冬冬，我们都没有，或只有少许，是我们太能干了还是老外太笨？有些材料一些普通的医院和诊所可能没有条件使用，有些大夫可能听说过，但是没有使用过，甚至没有见过，给大家展示出来，大家可以在以后有条件的时候记得去争取使用，不要再用银汞充填的标准去使用树脂了。

    A.先说去腐、备洞吧，（以下都说的是邻颌面洞）

    首先腐质一定要去干净，这就要求充分的无痛保证，所以麻醉下去腐是常规程序，不要再延续国内过去那种补牙一般不麻醉的观念了！国内一般都用必兰，这是一种世界牙科用得最多的阿替卡因麻醉剂，效果很不错，但是我发现北京一些很大的医院竟然不让用这种麻药去行下颌的下牙槽神经阻滞麻醉，理由是：容易发生颌骨坏死！

    我很诧异，因为在美国的牙科诊所从来没有这个规定，我用了很多年也从没有发生过，后来想了半天，终于明白了，大概是那些大夫象打利多卡因那样的速度打必兰，由于必兰的血管收缩性很强，注射速度太快的确容易引起这个问题。其实解决的方法很简单，我打必兰时，一般都是一分钟将一只1。7mm的必兰打完，边打边用手指给粘膜按摩。深龋的去腐常常要用龋显示剂帮忙，下面的图片是我使用的一种美国牙医最常使用的品牌Sable Seek.将洞吹干，将墨绿色的龋显示剂滴入洞中，大概十余秒后用水冲洗，洞里有绿色的部分表示还是龋坏的，继续用慢速球钻去腐直到完全不着色。
对于邻颌面洞，常常还有一个问题，就是龈壁齐龈或在龈下，而牙龈常常在充填时出血，这时候可不能像银汞那样硬来，一定要保证充填时候没有血液的污染。可以用些止血剂、排龈线，我用的也是美国诊所必备的一种止血剂，前段时间我在北京看到也有这个牌子Ultradent的公司在国内代理了,很好用，配套的一个带有毛刷的注射器，（见下图）涂抹到龈沟里，几秒钟后用水冲洗掉，很好的止血效果 。如果没有条件，可以用肾上腺素试试，再不行，暂封、塞治几天后再说。

    备洞时候一定要在保证去腐干净的前提下尽量少磨牙体，一般都是用便利形，不要特意备制银汞合金所需的固位形、鸠尾之类的，也不要为了做平洞底而磨出健康牙体，尽量不要将洞缘作在对颌牙尖直接咬合的地方，并且洞缘要做短斜面。

    龋显示剂 Sable Seek

   

    止血剂 Astringedent  (Ultradent 公司）

   

    带有毛头的注射器，将止血剂稍微加压涂抹到龈沟中

   

    B .使用成型片、成型夹的品种

    对邻颌面的洞形，成型片是非常重要的，前面说了，决不要用国内传统那种很厚的用于银汞充填的成型片、夹，那一定会造成接触点的宽大，下面是几种可以用于树脂充填的系统，我喜欢用豆瓣成型片。

    从上至下依次是：豆瓣成型片、夹和木楔子；一次性的赛珞璐成型片夹；一次性金属成型片夹；老美最常用的成型片夹（非一次性，下方是成型片）

   

    C.树脂充填

    充填技巧我就不多说了，分层多次光照是最基本的，我喜欢在邻面的龈壁上用流动树脂先充填一部分，保证边缘的密合性；另外最好花点银子买一两把进口的树脂充填器，我用的是美国的Hu-Frieng

   

    D.充填后的打磨、抛光

    树脂充填做的再好，如果不能正确完善的抛光，那就算是个失败的充填，因为树脂相对于银汞来说更容易沉积菌斑。国内好多好多医生对树脂的抛光还停留在金刚砂，然后橡皮杯，连正式的抛光膏都没有，一些单位用牙膏代替。
其实树脂充填完成后，边缘、颌面、邻面需要用专门的高速树脂打磨车针调颌、打磨、初步磨光，然后才是慢速的硅粒子，纸砂片等的磨光，最后才是使用抛光膏的、运用橡皮杯、抛光刷的抛光，邻面还需要X光检查是否有悬突，然后用抛光条打磨邻面。

    这是我使用的高速树脂打磨车针套装，紫色那套是Ultradent公司的，我比较喜欢

   

    上面各种车针不一定都用得上，但是这支用于打磨颌面的你一定应该有！使用后你会明白当初你用桃形之类的金刚砂打磨颌面是多么可怕的事情啊！！ 我最近在国内也看到有公司在代理这样的车针，很贵哦，竟然要一百多一根！我在美国买大概11美金一根。但是你还只值得拥有：）

   

    这是进一步细磨的硅粒子慢速工具。最右边的毛刷可不是普通的毛刷哦！如果你要做漂亮的窝沟，这种硅橡胶的毛刷能把里面打磨得非常漂亮。