正畸治疗拔牙的牙位选择与拔牙模式

正畸治疗拔牙的牙位选择与拔牙模式

正畸治疗的原则

正畸治疗的原则是少拔牙，介于拔牙与不拔牙之间时以不拔牙更佳。但是，前提是不拔牙治疗不影响正畸目标的实现，为了不拔牙而影响患者最终达到正畸的治疗目标（功能、健康、美观与稳定）是不明智的。对于需要拔牙的患者，应对称性拔牙及拔除预后不佳的牙齿，此外，保留健康牙齿也是十分重要的原则。

拔牙位置的选择

 双尖牙   双尖牙，尤其是第一双尖牙，是正畸治疗中最常拔除的牙齿。这是因为其所处的位置在牙弓中段，便于前牙段及后牙段对拔牙间隙的利用。可依据间隙分析的结果选择拔除第一或第二双尖牙。

 第三磨牙   第三磨牙在牙弓的最远端，经常出现由于间隙不足而阻生的问题，第三磨牙的拔除可以使牙弓远端出现间隙，在种植体支抗或颌间牵引的帮助下，可以使牙弓整体后移。在牙弓间隙需要不多的情况下，拔除第三磨牙可以是中度以下拥挤的一个治疗选择。但是，需要对第三磨牙拔除后间隙的情况以及第二磨牙远中的牙槽骨骨量进行评价，远中牙槽骨不足，尤其是下颌牙弓远中缩窄较明显的患者，拔除第三磨牙后牙弓后移的量很小。

 第二磨牙   对于下颌无明显拥挤的Ⅱ类错𬌗患者和上颌无明显拥挤的Ⅲ类错𬌗患者，如果第三磨牙发育良好，可考虑拔除上颌或下颌第二磨牙，远中移动第一磨牙及上下颌牙弓，便于在治疗后获得中性关系。

 下切牙   常作为补偿性拔牙时选择的牙齿。

 其他情况   有严重龋坏、外伤或牙周缺陷，预后不良的牙齿。

拔牙模式

 拔除4个第一双尖牙   适用于矫治Ⅰ类关系的中度以上拥挤或双牙弓前突者，或者下颌拥挤且尚有生长发育潜力的安氏Ⅱ1类错𬌗，或者上颌严重拥挤的Ⅲ类错𬌗。

 拔除4个第二双尖牙   适用于矫治中度以下的拥挤或轻度前突者，尤其是虽轻度拥挤但下颌平面角高的患者，也可用于矫治替牙障碍所致的第二双尖牙舌（腭）向萌出的患者或第二双尖牙畸形或小牙的患者。

 拔除上颌第一、下颌第二双尖牙   一般适用于安氏Ⅱ1类错𬌗患者。患者下颌生长潜力不大，远中磨牙关系的矫治主要依靠下颌磨牙的近中移动完成；拔除下颌第二双尖牙，也可以避免下颌前牙过度内收所致的深覆盖与深覆𬌗加重。

 拔除上颌第二、下颌第一双尖牙   一般适用于掩饰治疗的安氏Ⅲ类错𬌗患者。上颌拔除第二双尖牙有利于近中磨牙关系的矫治，同时避免上颌前牙过度内收。

 拔除上颌第一双尖牙   一般适用于下颌无显著拥挤的成人安氏Ⅱ1类错𬌗患者。上颌拔牙有利于前牙覆盖的减小和尖牙远中关系的调整，治疗后建立完全远中的磨牙关系。

 拔除下颌第一双尖牙   这是一种较少应用的拔牙模式。对于上颌无明显拥挤的安氏Ⅲ类错𬌗，下颌拔牙便于解决前牙反𬌗及尖牙近中关系，治疗后磨牙为超近中关系。由于下颌磨牙形态的缘故，与上颌双尖牙建立超近中关系的咬合接触不如完全远中关系好。这种情况下，拔除下颌第二或第三磨牙，远中移动下牙列会更好。

 拔除上颌第二或第三磨牙   对于下颌无明显拥挤的安氏Ⅱ类错𬌗，如果第三磨牙发育良好，可以拔除上颌第二磨牙，利用口外弓或种植体支抗远中移动上颌第一磨牙，矫治远中磨牙关系至中性。如果第三磨牙发育不良，则拔除第三磨牙后上颌磨牙远中移动的难度较拔除第二磨牙大，可以矫治的远中关系不调也较轻。对于上颌无明显拥挤的安氏Ⅲ类错𬌗，如果下颌第三磨牙发育正常，可以拔除下颌第二磨牙，利用Ⅲ类牵引或种植体支抗远中移动下牙弓，矫治近中的磨牙关系。对于第三磨牙发育不良的患者，拔除下颌第三磨牙后下牙弓的远中移动常不如拔除第二磨牙理想。对于一些上颌发育不足、上颌第二磨牙颊向错位严重所致的锁𬌗患者，当第三磨牙发育正常时，也可以考虑拔除上颌第二磨牙，将第三磨牙近中移动替代第二磨牙。

 拔除下颌切牙   对于一些上下颌间牙量存在不调的患者，尤其是下颌牙量大的患者，可以通过拔除一个下切牙来协调牙量。此外，还适用于前牙反覆盖小的成年反𬌗患者，以及存在下切牙拥挤的成人安氏Ⅱ1类错𬌗患者。

 非典型拔牙   由于患者可能存在严重畸形的牙（牙冠形态差、严重弯根）、严重异位的牙（完全舌向的侧切牙、完全颊向的锁𬌗牙）、早失牙，以及因龋坏、牙周病或外伤而预后不佳的牙，这些患者的拔牙矫治不能采用常规的拔牙模式，而需要将有问题的牙齿拔除，再结合患者具体情况考虑剩余象限如何拔牙。非典型拔牙常在治疗上有所折中，如咬合关系略差、牙齿形态需要调磨改形或治疗后进行修复等，这都需要在开始治疗前告知患者。