无托槽隐形矫治的临床应用进展

无托槽隐形矫治的临床应用进展

近年来，成年人在正畸患者中所占的比例不断增加，而这一患者群体更加注重矫治器的美学性能与方便性。1997年隐形矫正治疗（Clear aligner
treatment）正式问世，经过20年的发展和改进，现已逐渐成为主流矫治手段之一，备受患者的青睐。同时，从初期的病例报告、材料力学性能研究，到近几年更多的临床研究和系统综述的报告，反映出口腔医生对该矫治器的临床应用特点有了更进一步的认识，且愿意在临床治疗中更多应用隐形矫治器。本文将从隐形矫治器对各种类型牙齿移动的实现与临床应用，以及可能伴随的并发症等方面进行综述。

一、隐形矫治器对牙齿移动的控制与临床应用

隐形矫治器与目前正畸常用的固定矫治器在固位方式、施力方式及操作控制上，存在较大的差别。自问世以来，一般多用隐形矫治器对轻度错牙合进行矫治。近几年来逐渐有难度较大错牙合或拔牙病例矫治的报告。隐形矫正器对于各种牙齿移动的控制如何？目前文献报道的临床应用如何？

1.关于牙齿轴向（垂直向）移动和深覆牙合、开牙合的矫治

牙齿的轴向移动包括压低与伸长。隐形矫治器由于不能产生足够的聒向力，其在控制牙齿伸长时实现率较差。Rossini一的系统综述分析得出，在前牙的压低方面隐形矫治器与直丝弓矫治器相似，前牙的伸长控制较难，关于后牙压低情况不同研究结果不同。一般情况下，隐形矫治器在控制垂直向咬合关系的能力弱于固定矫治。但也有研究显示，隐形矫治器控制的牙齿轴向移动用OGS、PAR评分与固定矫治无显著差异。有学者[们认为，由于在后牙牙合面存在双层树脂材料，故隐形矫治器可有效压低后牙，可以用于开牙合的矫治。在治疗中可以利用一些辅助装置如微螺钉增加支抗，提高牙齿移动效率卧咱]。隐形矫治器治疗开牙合时也可以在前牙上应用水平矩形附件配合使前牙一定程度的伸长，实现开牙合的矫治。由于隐形矫治器对牙齿压低的能力，也有报告用其治疗深覆牙合和露龈笑。

2.关于牙齿的倾斜移动与牙弓开展

牙齿倾斜移动是隐形矫正器最易实现的牙齿运动形式。但是倾斜移动的实现率也并非100%。Kravitz报告隐形矫正器实现牙冠舌向倾斜比控制其颊倾更准确，尤其足上颌切牙。在前牙近远中倾斜的平均实现度为41%，其中上中切牙39%，上下侧切牙分别是43%和49%，上下尖牙分别是35%和27%。在扩弓治疗时牙齿移动结果与设计时的3D模拟方案问也存在显著差异，牙齿整体移动的实现率低于牙齿倾斜的实现率。扩弓治疗时，上颌牙齿牙尖处牙弓宽度增加的实现率高达82.9%，但牙颈部牙弓宽度增加的实现率最差，约为62.7%。下颌牙齿在牙尖处与牙颈部牙弓宽度的增加实现率较上颌高。说明在扩弓时，牙齿主要发生的是倾斜运动。牙列重度拥挤病例的矫治时主要靠牙齿倾斜运动和邻面去釉实现而非颌骨一牙弓扩展。

此外，从前牙到后牙扩弓的实现率逐渐下降。Griinheid发现隐形矫治后尖牙颊倾显著增加，间距增宽。而采用固定矫治的患者尖牙较为直立，且尖牙间距保持不变。Hennessy的RCT研究发现不拔牙矫治应用隐形矫治和固定矫治器在使下颌前牙唇侧倾斜方面无统计学差异。

3.关于牙齿的整体移动与推磨牙向后

正畸治疗中，牙齿的整体移动实现相对困难，但是应用隐形矫治器远中移动磨牙时整体移动的实现率却能达到88%，不过牙根越长大的牙齿做近远中向整体移动越困难。Simon的实验表明在磨牙远中移动时，有附件者较无附件者运动效率更高。在推磨牙远中移动时在后牙区应用垂直矩形附件可以防止牙齿倾斜，同时在内收前牙时也可以增加后牙支抗，同时使前牙更易完成整体移动。过矫正、应用合适的附件可以增加牙齿整体移动实现率，减少再治疗率。在对安氏Ⅱ类错牙合，尤其是成年患者进行矫治时，使用微螺钉等辅助装置增加骨支抗效果更佳。

4.关于旋转运动与牙齿扭转的矫治

牙齿的旋转移动需要力偶作用，隐形矫治时牙齿的扭转矫治较困难。研究发现尖牙扭转的矫治实现率较低，接受邻面去釉后提高，但小于上、下切牙。Simon在研究中观察到，前磨牙在旋转运动中，带有附件的牙齿产生的扭矩远远大于无附件者。在不通过附件的情况下将旋转力从隐形矫治器传导到牙齿上，尤其是外形圆突、临床牙冠较短的牙齿，是极为困难的。同时在完成牙齿的旋转移动时，牙齿倾斜也会随之发生，所以应适当的应用附件使力更易传导到牙齿，从而增加牙齿旋转的效率，同时防止牙齿发生倾斜。

5.关于转矩移动的实现

转矩移动是矫治完成的重要标志及精调时的重点。矫治器对牙根良好的控制可以减小复发率。而转矩移动是矫治过程中比较难实现的，且在调整转矩时要注意防范矫治器变形所产生的压低牙齿的力。Djeu的研究发现，隐形矫治器在转矩控制上不如固定矫治器好。关于转矩控制，隐形矫正器在控制后牙时效率较高，而在控制前牙转矩上效率较低。Simon的研究发现应用附件调整上前牙转矩的效果优于无附件者，且可以减少在调整转矩时产生的压低牙齿的力。也可以在隐形矫治器上应用“转矩嵴”以便更好地控制前牙的转矩。

6.关于拔牙矫治与适应证选择

以往的报告中，常用隐形矫治器治疗的有轻到中度牙列拥挤、非骨性的错牙合畸形、固定矫治复发之后的再矫治、非拔牙的简单矫治等。但随着隐形矫治材料、附件和辅助装置的发展，隐形矫治的范围在逐步拓宽，越来越多的正畸医生对于严重拥挤、矢状关系不调等复杂的错牙合畸形尝试进行隐形治疗，并取得较好的治疗效果。对于拔牙矫治的病例，隐形矫治器治疗难点在于支抗不足、牙合平面控制和邻牙向拔牙窝倾斜等问题。目前，关于拔牙隐形矫治的临床研究非常有限。成人隐形矫治中拔除下切牙较多，Needham在治疗中度Ⅲ类错牙合时拔除下切牙，发现在隐形矫治器的控制下邻牙发生了0.5～1
mm的整体移动，关闭了拔牙产生的间隙。Baldwin等发现常规拔除前磨牙隐形矫治的病例中，下颌邻牙向牙槽窝倾斜较上颌重，拔除第二前磨牙者邻牙倾斜更重，绝大多数患者需要应用固定矫治器完成治疗。

Bowman指出拔牙隐形治疗的需谨慎设计每一步，同时应增加骨支抗。近年来，隐形矫治器较多的应用附件，不同种类的附件产生力的形式及对矫治器的固位不同，在临床应用时应注意。同时在设计较难实现的牙齿移动如防止倾斜、转矩控制等时应适当过矫正。Best通过对1000名口腔全科医生和1000名正畸专业医生的调查，发现一个有意思的现象。对五种病例（轻度拥挤、开牙合、深覆牙合、后牙反牙合及严重拥挤）治疗时隐形矫治适应证的选择上全科医生对深覆牙合、严重拥挤和Ⅱ类错牙合的病例用隐形矫治很有信心。而正畸专业医生只在治疗牙列轻度拥挤时才更有信心，全科医生对轻度拥挤的正畸治疗反而信心不足，可能是全科医生认为轻度拥挤没有必要进行矫治或认为很难满足患者对牙齿排列较高的要求。口腔全科医生和正畸专业医生在前牙开胎与后牙反黯的治疗中选择中无差异。然而，调查中全科医师很少应用附件、颌间牵引及进行精调整。口腔全科医生与正畸专业医生在病例选择、治疗管理、矫治器专业知识方面有较大差距。口腔全科医生应用隐形矫治的适应证较广，而这种对适应证的扩展可能是以在疗效上做出妥协为代价的。

二、隐形矫治中的并发症

1.牙根吸收

正畸导致的牙根外吸收（orthodontically induced external apical root
resorption，OIEARR）是正畸治疗严重的并发症之一。以往研究认为不同种类的矫治力以及力的大小与发生OIEARR的严重程度有关。隐形矫治器产生的矫正力是间断胜的，可使牙骨质再生，防止进一步牙根吸收的发生，且根尖区的应力是受控的，不易引发OIEARR。而Brezniak的病例报告发现成年男性牙列不齐，用隐形矫治器不拔牙矫治。治疗结束后曲面断层显示上颌切牙牙根缩短2
mm到根长1/3不等。

Iglesias—Linares的研究发现，牙根矢状错位时发生OIEARR的可能性更大。在控制影响患者牙根外吸收的临床因素、影像因素和遗传因素之后，作者发现两种矫治器导致的牙根外吸收在统计学上无显著性差异。无论固定矫治与隐形矫治，产生的矫正力均激活了牙周组织的改建。且隐形矫治器间断性矫正力易引发有害的摇摆力，而且全天佩戴隐形矫治器相当于进行固定矫治。

2.牙周组织损害

隐形矫正器长久以来被认为更利于口腔卫生的维护，而牙周健康状态与口腔卫生情况息息相关。菌斑的数量增加及构成改变不仅会导致龋病发生，还会给牙周健康带来负面影响。传统固定矫治器更易于存在菌斑滞留，从而影响牙周的健康。Rossini在系统综述中对5篇隐形矫治与固定矫治对牙周健康影响的文献进行了研究，他发现隐形矫治与固定矫治在多个牙周健康指数上均有显著性差异，经隐形矫正器治疗者牙周健康明显优于固定矫正者。

总之，隐形矫治器应用中并发症的出现较固定矫治器有一定的优势。结语随着隐形矫治器性能的不断改进，患者和正畸医生对这一新型正畸技术的接受程度在逐渐增加，其治疗的适应证也在不断的扩展。但是，现有关于隐形矫治的临床研究尤其是高质量的临床研究数量仍然较少。许多不足尚待解决，许多问题需要回答。关于这方面的研究尚需深入进行，希望未来这一新型的矫治器能够更好地完成各种错牙合畸形的矫治。