重度牙周炎非手术治疗的研究进展

重度牙周炎非手术治疗的研究进展

牙周炎是由菌斑生物膜引起的炎症相关性疾病，导致牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）破坏，牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，严重时会导致牙齿松动，甚至丧失，是我国成人牙齿丧失的首位原因。由于牙周炎早期症状不明显，大多数人没有定期口腔检查的习惯，缺乏对口腔健康的重视，所以导致重度牙周炎患病率较高。根据最新的专家共识，个体水平重度牙周炎的诊断标准为2颗及以上患牙具有下述前三项临床特征（如果仅有2颗患牙，则必须为不相邻患牙且位于不同象限）：①探诊深度（probing depth，PD）＞6mm；②附着丧失（attachment loss，AL）≥5mm；③牙槽骨吸收超过根长的1/2；④牙齿松动；⑤炎症较明显，可伴有牙周脓肿；⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变。
 
牙周非手术治疗目的是消除局部及系统性致病因素，消除危险因素，使炎症降低到最轻程度，也是下一阶段治疗的基础。本文拟从菌斑控制、机械治疗、牙合治疗、药物治疗、激光等5个方面，就重度牙周炎非手术治疗的主要内容及研究进展进行综述。
 
1.菌斑控制
 
每次就诊都应对患者进行口腔卫生宣教，教育并指导患者自我菌斑控制方法，戒除不良习惯如吸烟等，并消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体等。菌斑控制是预防和治疗牙周病的必需措施，是牙周基础治疗的重点。因为菌斑是牙周病的始动因子，即使除去之后还会不断地在牙面重新形成，因此必须坚持每天彻底地清除菌斑，才能预防牙周病的发生和复发。Cortellin等研究认为，良好的口腔卫生、牙周支持治疗计划的依从性以及戒烟是维持积极牙周治疗后长期稳定疗效重要条件。菌斑控制的方法较多，有机械性和化学性方法，目前仍以机械清除菌斑效果最为确切。
 
自我菌斑控制方法包括改良Bass刷牙法以及应用牙线、牙间隙刷、家用冲牙器等。化学方法将在药物治疗中详述。从上世纪80年代开始，碳酸氢钠粉末喷砂设备开始在牙周治疗中应用，它可以高效安全的清除龈上菌斑，但因为其对根面组织和牙龈上皮损伤较大，并不适合清除龈下菌斑。
 
近年来，随着低研磨性的甘氨酸粉末和龈下喷嘴的应用，喷砂技术逐渐开始应用于清除龈下菌斑，因其具有一些优势，因而对牙周病患者维护期的菌斑控制尤为适宜。根据第7届欧洲牙周病学大会会议共识，甘氨酸粉末龈下喷砂能够比手用器械和超声器械更有效的去除龈下菌斑生物膜，且治疗时间更短，患者舒适度更高，然而远期临床和微生物学结果并无明显不同，对于牙石仍需超声或手用器械清除。
 
2.机械治疗
 
机械治疗包括龈上洁治、龈下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP），是牙周非手术治疗的核心内容。根据使用器械不同，可以分为手动刮治和超声刮治。手用器械是传统的治疗器械，也是多数临床研究评价和比较新治疗方法有效性的“金标准”。但其用时较长、操作者较费力，虽然刮治后的牙根表面更为光滑，但根面物质丧失较多。
 
现今充足的临床证据表明，以往SRP刻意去除牙根表面感染牙骨质的概念不再合理，而应该采取更为轻柔和保守的根面清创。根据第一届欧洲牙周病学研讨会，根面清创的定义是在龈下轻柔的使用器械进行治疗以扰乱或去除获得性生物膜。根面清创仅推荐在PD≥5mm的位点进行。根面清创贯穿牙周治疗的各个阶段，但主要是在牙周支持治疗阶段应用。
 
超声器械是目前SRP的主要器械，包括磁致伸缩式和压电陶瓷式。众多临床试验表明，手用器械和超声器械治疗慢性牙周炎，其临床反应具有一致性，相比之下，超声器械更省时省力，效率更高，微流和空穴效应还可产生抗菌作用，保存根面物质较多，且与Gracey刮治器相比，超声工作尖能够探入牙周袋更深位置。根据治疗频次可分为常规SRP、一次性全口刮治（full-mouth scaling，FMS）以及全口抗感染治疗（full-mouth disinfection protocols，FMD）。常规SRP将口腔分为4个或6个区段进行，每次间隔1～2周，在此期间袋内细菌可能会再次生长和定植。FMS指在24h内完成全口SRP，防止余留的未经治疗牙周袋再次感染已治疗的牙周位点。
 
FMD由Quirynen等在1995年最先提出，除了考虑余留牙周袋，同时也考虑了其他口内间隙，如舌及扁桃体引起再感染的风险，进而在治疗中包括了舌面清洁和使用氯己定进行广泛的抗菌治疗，具体方法为24h内分2次就诊进行SRP，每次半口，每次就诊时间在1h内，每次刮治完使用1%氯己定凝胶刷舌背1min、0.2%氯己定溶液漱口2min（最后10s漱口清洁扁桃体）、所有牙周袋内注入氯己定凝胶，每天2次用氯己定溶液含漱1min并持续2周。
 
Santuchi等研究表明，常规SRP和FMD的临床效果相近，在患者就诊前后恐惧、焦虑、疼痛等方面体验相似，口腔健康相关生活质量也无明显差异。Preus等进行了一项为期5年的随机双盲对照试验，发现SRP组和FMD组失牙数、失牙原因和时间等均无明显差异，2种方法对牙齿保留效果相近。FMS和FMD有利于减少患者就诊次数，提高复诊率。Quirynen等认为，FMD方案对于有高度交叉感染风险的患者更有利，例如菌斑控制不佳、重度牙周炎以及未治疗区域菌斑牙石较多的患者。
 
Eberhard等对于以上3种治疗方式进行系统回顾，包括12个随机临床对照试验，共389例患者，具体指标为失牙数、PD、探诊出血（bleeding on probing，BOP）、临床附着水平（clinical attachment level，CAL）等，结果显示对于慢性牙周炎而言，3种方式的治疗效果无明显差异，并建议临床上应根据患者意愿和治疗计划实施的便利性来选择治疗方式。我国有学者认为，由于重度牙周炎患者病情较重，如果一次性完成治疗，所需时间较长，易造成医生和患者疲劳，往往导致清创不彻底，需要再次刮治，因此更建议分区刮治，以便减少每次就诊的工作量。此外，多次就诊也有利于反复进行口腔卫生宣教。
 
传统SRP在临床工作中存在局限性，因为在牙周袋内盲法操作，无法准确判断是否清除所有的菌斑牙石，且操作者自身的经验和熟练度也会影响最终的治疗结果。牙周内窥镜技术和设备的发展，为在直视下进行龈下刮治提供了可能，理论上清创效果优于传统SRP。廖雁婷等研究认为，使用内窥镜辅助SRP对前牙PD≥6mm的位点，治疗后3个月时与对照组相比平均PD分别为3.2、3.7mm，平均AL分别为2.9、3.6mm，差异有显著性，认为使用内窥镜进行牙周治疗能改善深袋和单根牙中长期预后。但Michaud等研究发现，使用内窥镜辅助SRP对多根牙进行刮治与传统SRP相比，根面残余牙石只有在PD≤6mm的邻间隙有显著减少，在较深的部位和深根分叉病变处，两组间无明显差异。
 
Blue等研究发现，使用内窥镜辅助SRP虽然降低了BOP位点数，改善了牙龈炎症，但在减少PD和AL方面与传统SRP相比并无明显优势。以上各研究结果不一致，仍需长期观察的大样本临床试验进一步研究。Poppe等研究发现，使用牙周内窥镜进行牙石探查与牙周探针相比，没有发现引起明显焦虑或疼痛。Osborn等研究认为，使用牙周内窥镜辅助传统触觉探针进行可视化牙石探查，能够在再评估阶段更精确的探测牙石，因此辅助使用内窥镜对牙周治疗的再评估阶段是最有帮助的。
 
3.牙合治疗和松牙固定术
 
牙合治疗是指通过多种手段达到建立起平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和健康。牙合创伤可加重和加速牙周炎的破坏过程。重度牙周炎患者由于牙槽骨严重吸收，牙周支持组织减少，即使原来可以耐受的正常强度咬合力也可能超负荷，造成继发性牙合创伤。因此，在牙周组织炎症控制后应进行必要的咬合调整，以建立平衡的咬合关系，有利于牙周组织愈合和修复。
 
常用方法包括选磨法、牙体牙列修复、正畸治疗、正颌手术、牙周夹板、牙合垫和拔牙等。重度牙周炎常伴有牙齿明显松动，经过SRP，炎症消除并建立平衡牙合后，多数患牙松动度能减轻，但动度较大的牙齿很难恢复正常，因而影响咀嚼功能，或产生继发性牙合创伤。通过牙周夹板将松动患牙连接，并固定在健康稳固的邻牙上，可分散牙合力，减轻患牙负担，有利于牙周组织修复及提高咀嚼效能。常用方法分为暂时性和永久性两种，暂时性包括传统钢丝结扎、钢丝联合复合树脂夹板、光固化树脂粘接、纤维条带加光固化流动树脂、Super-Bond粘接剂等。在牙周基础治疗及手术治疗完成后，观察6～12个月，如炎症控制、病情稳定，可更换成永久夹板，包括各种可摘式、固定-可摘联合式和固定式永久夹板。
 
4.药物治疗
 
药物治疗是牙周病的辅助治疗手段。对于以下情况如个别感染部位器械不易到达，难以彻底刮治，残留炎症不能控制，或为了防止口腔内其他部位的微生物再定植于牙周袋，或对于牙周病易感患者，为了巩固疗效、防止复发，或由于出现牙周组织的急性感染，或对于伴有某些全身疾病的患者，均可适当局部或全身用药。但药物治疗只能作为机械治疗的辅助手段，一般只在龈下刮治后视需要而用，绝不能取代机械治疗。
 
4.1局部用药
 
局部用药治疗可避免全身用药的诸多副作用，且具有较高浓度的药物直接作用于病变部位的优点。目前常用的局部药物有：含漱及冲洗药物、涂布消炎收敛药物和缓释及控释抗菌药物。有些超声洁牙机上配有给药装置，在进行机械治疗的同时用药物溶液冲洗。含漱及冲洗药物常用的有0.12%～0.20%氯己定溶液、3%过氧化氢溶液、甲硝唑或替硝唑含漱液、臭氧水溶液等，具有抑制菌斑堆积、减轻牙龈炎症等作用。
 
常用的涂布消炎收敛药物包括碘甘油、聚维酮碘等，碘酚因其腐蚀性较强，现已少用。抗菌药物局部应用与全身应用相比，其优点：位点特异性给药、低剂量需求、绕过药物首过代谢、减轻胃肠道副反应、降低给药频率等，可增强患者依从性。临床常用的有盐酸米诺环素软膏、盐酸多西环素凝胶、甲硝唑药棒、氯己定片、四环素纤维等，其中以盐酸米诺环素软膏应用最广。
 
Soeroso等研究认为，SRP后辅助应用盐酸米诺环素软膏可抑制牙周病原体的再生，降低牙周病原体复发风险。Gonzales等研究发现，在洁治和刮治后立即在PD≥5mm的牙周袋内插入氯己定片，6个月后实验组CAL增加1.17mm，而安慰剂组增加0.79mm，差异有统计学意义，且实验组龈下微生物中红色复合体显著减少。Marjolein等研究认为，带有化学药物冲洗的超声器械在改善CAL、PD等反映牙周炎症的临床指标上并无明显额外作用。
 
4.2全身用药
 
全身用药主要药物包括抗菌类药物、免疫调节类药物及中药等。
 
4.2.1抗菌药物
 
全身用抗菌药物可到达深袋底部及根分叉等器械难以到达区域，杀灭侵入牙周袋壁微生物，清除口腔中牙周生态系以外的病原体，防止病原菌在牙周袋内再定植，多用于中重度牙周炎、伴有全身系统性疾病的患者以及对常规治疗反应差的患者，但其到达牙周袋内药物浓度相对较低，易诱导产生耐药菌株，可能带来胃肠道反应、全身过敏反应，长时间大剂量使用还易引起菌群失调。临床常用的主要药物有硝基咪唑类药、四环素类、青霉素类及大环内酯类药物。
 
Zandbergen等对28篇研究进行系统综述，发现成年的牙周炎患者使用阿莫西林和甲硝唑辅助SRP与对照组相比，平均加权差值PD为1.41mm，CAL为0.94mm。研究表明，四环素类药物除对多种牙周可疑致病菌的抑制作用外，还能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织破坏，阻断骨吸收，促进牙周组织再生，此作用不依赖于其抗菌性。Preshaw等认为，亚抗菌剂量多西环素（subantimicrobialdose doxycycline，SDD）（20mg，2次/d）辅助SRP治疗与对照组相比，可更多地获得CAL和PD的改善，不会导致细菌耐药性，且其他不良反应发生率低。Sgolastra等的系统综述也支持这一观点。
 
2015年美国牙科学会对SRP伴或不伴辅助治疗进行系统回顾，结果发现全身应用SDD或全身应用抗菌药物可使CAL增加约0.35mm，局部使用氯己定片可使CAL增加约0.4mm，使用二极管激光的光动力疗法可使CAL增加约0.53mm，以上四项结果的证据具有中等把握度。结合证据水平以及权衡治疗的获益和潜在风险，相关指南对SDD推荐强度为支持，其余3种辅助治疗手段均为弱推荐。
 
4.2.2免疫调节类药物
 
菌斑是牙周病的始动因子，但是组织破坏的程度和严重性主要取决于宿主－微生物的相互作用，当宿主免疫炎症反应活性不足或过度则导致疾病发生，牙周破坏。应用免疫调节类药物可减轻组织炎症，抑制牙槽骨吸收和附着丧失，延缓疾病进展。小剂量多西环素可起到调节宿主基质金属蛋白酶作用。全身应用米诺环素亦可起到调节宿主免疫炎症反应作用。
 
非甾体类抗炎药（non-steroid-anti-inflammatory drugs，NSAIDs）可通过抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸代谢为前列腺素，抑制炎症细胞释放前列腺素等作用，抑制牙槽骨吸收，理论上对牙周炎治疗有效。目前关于NSAIDs用于治疗牙周病的大样本临床对照研究尚少，这类药物的副作用也不容忽视，仍需进一步观察及评估。牙周炎是一种炎症相关性疾病，临床和组织学观察以及动物实验研究表明，补体系统参与牙周炎发生发展。一些补体特异性药物已经在临床试验中用于其他炎症性疾病治疗，其中C5aR抑制剂PMX-53能抑制牙龈卟啉单胞菌及其他口腔微生物的过度生长，且具有良好的安全记录，它和其他潜在的补体靶向药物在将来有望成为牙周炎的辅助治疗手段。然而，宿主免疫反应调节药物通常仅被推荐作为治疗牙周炎的最后手段。
 
4.2.3中药
 
根据中医理论，用于治疗牙周病的中药主要由补肾、滋阴、凉血等成分所组成。目前应用于牙周病治疗的主要有各种不同成分的中成药制剂、中草药方剂、局部应用制剂、中草药提取物等。孟凡利等研究发现，对中老年慢性牙周炎治疗过程中，以古方六味地黄丸为基础的补肾固齿丸配合牙周基础治疗，其疗效优于单纯牙周基础治疗组，可能与其能促进牙槽骨新骨形成、降低炎症因子有关。童钰鑫等通过系统评价，结果显示黄芩类制剂局部应用辅助治疗慢性牙周炎，在降低PD、改善牙龈出血及细菌学指标方面，疗效优于单纯基础治疗，未出现明显临床不适，而对于AL的改善则有待观察。有研究发现，基础治疗加翻瓣术后，在病损区植入黄芪粉末，与单纯基础治疗加翻瓣组相比，PD、CAL改善有显著性差异，认为黄芩类制剂局部辅助慢性牙周炎的治疗是一种有效的手段。
 
马玥等进行体外实验，发现适宜浓度的丹酚酸B（中药丹参主要活性成分）能有效促进人牙周膜细胞成骨分化。陈利娇等研究表明，中药黄芩提取物黄芩素能促进人牙周膜细胞的骨向分化能力，具有辅助牙周再生治疗的潜能。中药作为牙周病治疗中的一种辅助方法，有待于进一步研究和发掘。
 
5.激光
 
口腔科常用的激光按工作介质可分为三类，一是气体激光，如CO2激光；二是固体激光，如铒，铬：钇-钪-镓-石榴石激光（erbium，chromium：yttriumscandium-gallium-garnet laser，Er，Cr：YSGGL，又称水激光）、钕钇铝石榴石激光（neodymium：yttrium-aluminium-garnet laser，Nd：YAGL）和掺铒钇铝石榴石激光（erbium-doped：yttrium，aluminium-garnet laser，Er：YAGL）；三是二极管激光（gallium-aluminum-arsenide diode laser）。光动力疗法（photo dynamict herapy，PDT）是用光敏药物和激光活化治疗疾病的一种新方法，其作用原理是光敏剂（如甲苯胺蓝、亚甲蓝）能够首先被组织中的细菌吸收，在接受可见光照射后产生游离氧或自由基，具有细胞毒性，从而杀灭细菌。
 
对激光的研究表明其具有选择性减少生物膜环境、去除牙结石和中和内毒素、去除龈沟上皮以利于再附着和降低袋深、促进伤口愈合的生物刺激效应等作用。激光的应用可以减轻疼痛、降低牙本质敏感、减少出血等，患者舒适度较高。一项循证医学研究表明，在PD≤5mm的慢性牙周炎患者中，二极管激光（800～980nm）辅助SRP比单独SRP疗效更好。Saglam等研究发现，Er：YAGL和Nd：YAGL联合治疗慢性牙周炎，3个月后与基线相比临床参数显著改善，在≥7mm的深袋激光组平均PD和CAL分别为2.62、2.25mm，SRP组分别为3.25、2.91mm，激光组相对改善更多。Kelbauskiene等研究发现，使用Er，Cr：YSGGL辅助SRP与单独SRP相比，3个月后颊舌侧PD降低分别为2.03、1.96mm，SRP组为0.99、0.94mm，激光组在改善PD方面更有效；该作者另一项为期1年的研究发现，以轻到中度牙周炎患者的单根牙为研究对象，1年后Er，Cr：YSGGL辅助SRP组平均PD为2.75mm，CAL为2.8mm，SRP组PD为3.31mm，CAL为3.4mm，激光组优于SRP组。
 
Gupta等发现，使用Er，Cr：YSGGL辅助SRP的闭合清创术与传统开放翻瓣清创术相比，基线后6个月CAL降低相似，激光+SRP组与翻瓣组相比，PD平均为4.47、3.33mm，牙龈退缩平均为1.60、2.93mm，牙龈指数治疗前后差值分别为0.52、0.95，改良龈沟出血指数差值分别为0.53、0.85，尽管翻瓣组在降低PD、牙龈指数、改良龈沟出血指数方面更有效，但激光+SRP组因其牙龈退缩较少，在前牙美学区或许可以替代传统翻瓣术。多位学者认为，使用Er，Cr：YSGGL多次照射可延迟牙周袋内壁上皮愈合，去除牙周袋外壁游离龈缘下5mm宽牙龈上皮可延迟牙龈上皮向袋内壁方向迁移，延迟长结合上皮愈合，使牙周膜细胞优先占领根面，以利形成新附着。
 
多项循证研究结果表明，激光辅助的SRP与单独SRP相比，短期临床观察指标差异有显著性，长期临床结果改善并无明显优势。尽管有大量临床试验研究激光在牙周炎治疗中的应用，然而由于激光波长、使用时参数等不同，各研究结果不尽一致。目前没有足够的证据表明任何特定波长的激光优于传统的治疗方式。激光在牙周治疗中的有效性仍需进一步验证。
 
6.小结
 
重度牙周炎治疗较复杂，通常需要非手术治疗、牙周手术及多学科联合治疗，且预后判断较困难。随着牙周治疗技术的发展，各种高新技术层出不穷，新药物、新技术、新器械作为辅助治疗手段，其效果仍需大样本长期临床研究评估。