以牙胶为主的根管充填技术

以牙胶为主的根管充填技术

根据牙胶的两大特点：压力变形和加热软化，衍生出两种最主要的充填方法：冷牙胶侧压充填法及热牙胶垂直加压充填法。

2.1 牙胶为主的根管充填方法的要求

1）尽量多的牙胶。牙胶作为固体类材料，占充填的主要部分，从1847年开始应用于根管充填，现在依然是充填的主要材料。根管充填中，牙胶所占的比例、进入不规则区的面积、进入侧枝根管的长度均为评价根管充填质量的评价指标。但是牙胶有易收缩的特性，收缩率约为7%，随着时间变化明显的收缩，未软化的牙胶尖无法黏附牙本质，而软化的牙胶尖由于加热后的冷却或者有机溶剂的蒸发可能存在收缩，导致牙胶与根管壁之间留有空隙，这种空隙的存在极易导致冠部或根尖的微渗漏发生，从而不能达到严密的封闭。因此牙胶不能独自发挥作用，还需要封闭剂的配合。封闭剂可弥补牙胶尖与根管壁之间的充填缺陷及细小的适应性差异。研究表明，在封闭剂配合下，各种牙胶类充填方法的根尖封闭性都有显著提高。

2）尽量少的封闭剂。封闭剂在根管充填中承担了很重要的功能，例如，充填不规则区、空隙、侧枝根管、进入牙本质小管提高机械联锁力和对细菌的包裹，从而提高根尖封闭性等；但较厚的根管封闭剂比较薄的封闭剂产生的微渗漏更多，一方面原因是封闭剂在固化时可能收缩，在湿润环境中可能被溶解，如果占据过多的空间，其收缩会造成明显的渗漏，成为根尖封闭的头号杀手；另一方面原因可能是很多封闭剂本身的气孔率较高，或者厚度较厚时封闭剂分解更快，从而造成微渗漏的增加。同时亦有研究证明，薄层封闭剂的封闭效果较厚层的更好，因此通常建议封闭剂应尽量少。要保证“尽量多的牙胶，尽量少的封闭剂” 。

2.2 冷牙胶侧压根管充填

冷牙胶侧压根管充填是利用牙胶压力下变形的特点，在根管中插入主牙胶尖，通过侧方加压使牙胶尖变形产生空间后插入副牙胶尖，再进行侧方加压插入副牙胶尖，直到严密充填整个根管，其最终的充填效果是由被压在一起的大量牙胶尖组成，其间为封闭剂。

2.2.1 冷牙胶侧压根管充填的优缺点

1）优点：适应证广泛，该方法因其对根管内牙胶尖具有良好的操控性和成本低廉的优点，目前世界范围内仍在广泛使用，同时作为牙体牙髓教学中的基本方法和作为比较其他根管充填方法的常规对照方法。冷牙胶侧压根管充填使用器械较少，操作简单，根管封闭效果良好，能有效地控制根充牙胶尖的长度，再治疗容易，便于桩核制作。

2）缺点：单纯靠压力牙胶的变形能力有限，因此根充材料与根管形态适合性较差，无法充填侧枝根管、副根管及不规则区，对严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等无法进行严密的封闭；充填材料与管壁之间存在间隙，不能产生均匀致密牙胶整体；侧向压力把握不当，可能引起牙根纵折；费时费力。

2.2.2 冷牙胶侧压根管充填需要关注的几个细节

1）主牙胶尖的选择和要求。主尖大小通常选择与主尖锉大小一致的标准锥度牙胶尖，工作长度有夹持感。选择标准牙胶尖作为主牙胶尖的原因之一是标准锥度会让侧压器有足够的侧压空间，而大锥度的牙胶尖占据了侧压的空间，侧压器只能进入到根管冠1/3，中下部根本没有被侧压；另一原因是标准牙胶尖压力变形能力强，而非标准牙胶尖因牙胶含量高侧压变形能力弱，但加热后流动性强，因此适用于热牙胶根管充填。理想的侧压可让副牙胶尖到达根尖1/3的位置，冷牙胶侧压根管充填较好的体现了“尽量多的牙胶，尽量少的封闭剂”的原则。

2）侧压器的型号和要求。侧压器的型号同主尖锉，要求能到达距根尖1~2 mm；若侧压器不能到达根尖区，主要原因有主牙胶尖锥度过大、根管的形态和锥度不足、侧压器选择不当、弯曲根管时侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器，确保能自如进入根管（比工作长度短1~2 mm），并有足够的侧压空间。

3）侧压的部位、时间和力度。侧压器紧贴主尖插入至距工作长度1~2 mm处进行侧压，时间15 s以上，力度1.5 kg。

4）侧压器进入和取出的方式。侧压器缓慢顺时针旋转插入，逆时针旋转90°~180°后退出侧压器。

5）第一根副牙胶尖的大小、到达的部位。第一根副牙胶尖进入深度应与侧压器进入深度一致，其型号比侧压器小一号。若第一根副牙胶尖不能进入该深度，原因为副尖选择过大或锥度不良，侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙，根管预备锥度不足，侧压过程中主牙胶尖移位，副尖尖端卷曲变形，根充糊剂开始变硬等。

2.3 热牙胶垂直加压根管充填

2.3.1 热牙胶垂直加压根管充填的优点

热牙胶垂直加压根管充填法利用牙胶加热软化后具有良好的流动性，再配合一定的压力让牙胶进入到根管的各个部分。常规冷牙胶侧压根管充填法不能达到的侧枝根管或副根管也能严密封闭。热牙胶技术可提高牙胶的同质性和表面亲合力，使之形成一个均匀致密的整体，空间稳定性好，并且加强了根尖的封闭能力。热牙胶加压根管充填法最主要的技术是热牙胶垂直加压技术和固体核心载体充填技术。热牙胶垂直加压充填技术是目前作为“金标准”的充填方法。

2.3.2 热牙胶垂直加压根管充填技术的分类

热牙胶垂直加压先完成根尖段的充填，通过含牙胶量非常高加热后流动性好的非标准牙胶尖来做主尖，加热加压到根尖区完成根尖的充填，取出大部分牙胶后，再用回填的方法充填剩余根管系统。热牙胶垂直加压法是Schilder在1967年提出来的，要“三维立体充填根管系统”，遵循的是小根尖大锥度的治疗理念，可以让压力更好地实施传递在热牙胶上而又不会造成超充。以这样的方式用尽可能多的牙胶来充填不规则区侧枝根管及更好的复制根尖形态。根据根尖段的充填方式，将热牙胶垂直加压充填技术分为非连续波或间断热牙胶垂直加压充填技术和连续波垂直加压充填技术。

1）非连续波或间断热牙胶垂直加压充填技术。该技术是1967年，Schilder提出在根管内加热牙胶，并用三种不同型号的垂直加压器分别在根管冠1/3、中1/3、根1/3进行垂直加压，使牙胶成为一个紧密整体，将根管内的各个解剖区域及根尖孔都严密封闭。热牙胶垂直加压技术因为是间断加热间断加压进行充填，所以也称为非连续波或间断热牙胶垂直加压充填技术。专用牙胶加热器为Touchn Heat。

2）连续波垂直加压充填技术。由Buchaman在Schilder的热牙胶垂直加压充填技术基础上，改变其加热方式，将原有的根管上、中、下三步加热产生三股间断充填波的技术，改变为一步加热的充填术，即连续波加压法。其专用系统为System B，该系统可以准确地控制器械尖端温度与加热时间，加热与加压同时完成，更加快速有效。连续波垂直加压根充后，根管系统中牙胶比例可超过90%，但在近根尖处其糊剂量和空腔量要比间断充填法大，这是由于System B是从冠方加热、加压、深入，所以近加热器处的冠方牙胶充分软化，而远离加热器的根方牙胶不能充分软化。

2.3.3 热牙胶垂直加压根管充填的适应证

1）弯曲根管。侧压器难以进入弯曲根管形成有效的侧压，采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效，但充填严重弯曲根管依然有很大困难，可选用弹性较好的镍钛垂直加压器和可预弯的携热器来进行热牙胶垂直加压技术，或固体核心载体热牙胶充填技术以达到最佳的充填效果。

2）形态复杂的根管。如“C”形根管，多发生于下颌第二磨牙，变异很大，存在难以预备和根充难以到达的峡部和不规则的交通支，根管中上部的预备要充分，使无法预备到的峡部得到彻底的冲洗和消毒，首选热牙胶垂直加压技术。

3）根管内吸收的根管。根管内吸收导致根管形态不规则，需热牙胶充填来精确复制其根管形态，进行严密的充填。充填前要彻底的清除肉芽组织，超声荡洗，氢氧化钙封药控制感染。

4）根分叉部位低的双或多根管。此类根管常被误认为单根管，在后来的拍片中才发现可能遗漏根管；根管分叉部位较低的双根牙或多根牙需选择热牙胶垂直加压充填根尖，分叉部位冠方热牙胶注射回填来完成充填。

2.3.4 热牙胶垂直加压根管充填的要点

热牙胶垂直加压根管充填技术属于技术敏感性操作，每一个步骤标准明确。对根管和根管预备也有很高的要求。在根充过程中如果压力传导不够，牙胶变形复制不足，导致牙胶与管壁间隙大，产生气泡等各种影响封闭的问题，这也是为什么热牙胶垂直加压根充方法在体外研究中有如此多的优势，但在临床研究中长期的疗效却没有显示出来，与冷牙胶侧压相比没有显著性差异，反倒超充明显。在应用这项主流技术时如何把握技术细节来真正达到又快又好，更好地用尽量多的牙胶来复制根管形态呢？在操作过程中需要把握以下要点。

1）主牙胶尖的选择。要找到在工作长度时明确的紧缩感（tugback），确定为点接触，不是有阻力的面接触摩擦感。主尖选择准确可以防止超充，确保根尖充填严密。

2）垂直加压器的选择和进入的深度。携热器和根尖部垂直加压器需要进入到根管内距根尖至少5 mm才能复制根尖形态，3 mm要比5 mm复制能力更强。所以，这就对根管预备的直径、弯曲度长度等都有了要求。最小垂直加压器应能自由到达距根尖区3~4 mm处。每支垂直加压器在到达相应深度前均不应与根管壁有接触或被卡住。

2.3.5 热牙胶垂直加压根管充填容易出现的失误及对策

1）主牙胶尖到达工作长度时无紧缩感。

原因：主牙胶尖选择不合适，过小或锥度不良；根管预备锥度不连续；根尖孔破坏或开放；根尖不通、台阶形成、根尖堵塞等导致根尖狭窄区丧失。主尖不合适的时候最容易出现的问题就是在去除牙胶时把牙胶尖全带出来。不能把尖端牙胶留在根尖区，或者根尖的牙胶不能得到很好的软化加压，影响封闭。

对策：如果是主尖选择不合适则重新选择合适主尖；如果是根管预备直径锥度、根尖堵塞的问题，反复试主尖是没有意义的，只有纠正根源，重新疏通预备根管，强调根管预备后要重新测定长度，确保根尖是疏通的。重新选主尖找紧缩感，如果是根尖孔过大则需要换用根尖屏障技术来封闭根尖。

2）携热器或垂直加压器无法进入足够深度。

原因：根管直径过小，根管锥度不足，根管重度弯曲。携热器和垂直加压器需要无阻力的进入到距根尖3~4 mm处，当根管直径过小或锥度不够，最小号的携热器和垂直加压器都无法到达时，根尖区牙胶就无法完全软化；根管重度弯曲，携热器无法预弯到这样的程度。

对策：对弯曲细小根管进行预备直到直径和锥度符合要求；选择可预弯器械；选择其他充填方法。

3）携热器不能去除牙胶尖上段。

原因：根管和牙胶的锥度不匹配，根管粗大或主牙胶尖锥度不够；携热器与根管直径不匹配，携热器太细或根管太粗；携热器温度不够；携热器不能有效的接触切断牙胶。

对策：当根管比较粗大时可以多插几根牙胶尖顶住主牙胶尖，同时采用间断法也就是，不同部位可以选择不同型号的携热器来切断牙胶，从冠方逐渐切到尖方。

4）携热器将主牙胶尖全部带出。

原因：主牙胶尖不合适，无紧缩感；根管不干燥或封闭剂太多；携热器不清洁；操作有误。

对策：根充前纸捻充分干燥根管；正确选择主牙胶尖，有明确的紧缩感，而非摩擦感；携热器保持清洁。

5）根充不致密有间隙和气泡。

原因：回填牙胶量太多，内部形成气泡，且加压不及时，或者垂直加压器与根管直径不匹配，如根管粗但垂直加压器细，牙胶从加压器四周溢出没有被加压，或者根管细垂直加压器粗没有起到垂直加压作用。

对策：进行分次回填及时加压，选择加压器与根管直径相匹配。

6）根尖部牙胶与回填牙胶未衔接，存在间隙。

原因：注射针头太粗或根管太细，注射针头距离根尖段充填较远，第一次注射牙胶过多，或注射后未及时加压，导致垂直压力传导很弱。

对策：把握以下三个“尽量”，回填注射针头离根尖段牙胶“尽量”接近，第一次回填牙胶量“尽量”少，垂直加压“尽量”及时。

2.3.6 热压胶垂直加压根管充填的要求及注意事项

2.3.6.1 对预备的要求

1）直径的要求：保证一定的直径，使垂直加压器有垂直向的运动空间，不能卡在根管壁内。根管不能太细，根管太细小时，携热器和垂直加压器无法顺利进入到距根尖3~5 mm处，导致根尖区牙胶无法软化，影响封闭能力。

2）锥度的要求：根管预备成一定的锥度，防止垂直压力下的牙胶出根尖孔。

2.3.6.2 对根管的要求

1）根管不能太长。当根长超过25 mm时热牙胶垂直加压技术的实施较为困难，技术要求携热器和垂直加压器要无阻力进入到距根尖3~5 mm处，由于携热器和垂直加压器的标准长度只有20 mm，因此可以适用于最长不超过25 mm的根管。过长的根管采用该技术时，携热器和垂直加压器距根尖距离大于5 mm，造成根尖区封闭不严密。

2）根管不能太弯。根管重度弯曲，携热器无法顺利进入到距根尖3~5 mm处，导致根尖区牙胶无法软化，影响封闭能力。

3）根尖孔不能太大。根尖孔太大易造成超充，同时压力不容易传导至根尖区，影响根尖封闭。另外，当根尖孔直径超过0.70 mm时，热牙胶垂直加压的根管充填封闭能力大大降低。对于年轻恒牙可以采用根尖诱导成形术或牙髓血运重建技术，成人恒牙可以采用生物陶瓷类材料进行根尖屏障技术。


2.3.6.3 对操作的要求

1）封闭剂的选择。封闭剂的种类非常多，包括氧化锌丁香油类、环氧树脂类、氢氧化钙类、甲基丙烯酸树脂类、硅树脂类、聚二甲基硅氧烷类等，但都存在不同程度的缺点。目前与热牙胶垂直加压充填搭配较多的封闭剂是环氧树脂类AH-Plus，其在较高温度下性状不发生变化，但在固化时有较大的细胞毒性，溶解性低，容易超充，而且不易被吸收。因此这是把双刃剑，溶解性低，导致渗漏的机会小，封闭性好，但超充后，刺激大，不易被吸收。超充的AH-Plus不会影响根尖的愈合，但有可能延长愈合时间。

2）携热器、加压器要与根管直径相匹配。牙胶软化后需要采用与根管直径相匹配的垂直加压器对软化牙胶进行有效的垂直加压。若加压器过粗，卡在根管壁内，无法起垂直加压作用。若加压器过细，软化的牙胶在垂直加压时从垂直加压器周围溢出，占据上部根管空间而未被加压形成气泡，冷却后造成充填不严密。

3）回填要少量，加压要及时。回填牙胶量太多，内部形成气泡，或加压不及时，下段牙胶冷却凝固，流动性降低，垂直压力无法起作用，产生充填间隙，而热牙胶未经加压，冷却后收缩明显，导致微渗漏增加。

4）加热温度和时间要控制。过高的温度会损伤牙周韧带、牙骨质及牙槽骨，当温度超过正常体温10 ℃就会对牙周组织产生伤害。连续波热牙胶垂直加压充填技术在200 ℃温度峰值持续不超过10 s时，所引起牙周温度升高很小，封闭剂的使用则进一步降低了温度的升高，根尖仅升高1 ℃，而距根尖5 mm处仅为2 ℃，认为该技术较为安全，但在应用250 ℃以上的温度时，也可能使牙周温度升高10 ℃以上而引起牙周损伤。持续加热10 s会造成牙周组织不可逆损伤如牙骨质吸收。因此加热器的温度不宜过高，设置为200 ℃±10 ℃，连续加热时间不超过10 s是安全的，此时，牙胶的温度升高5~8 ℃，为42~45 ℃的B相晶体，适用于垂直加压，又不造成组织损伤。