分析去髓术与根管治疗后的失败原因之二根管外因素所致治疗失败

分析去髓术与根管治疗后的失败原因之二根管外因素所致治疗失败

临床上有的病例虽经规范的根管治疗，但临床症状仍未能改善，有的经过多次封药仍有脓血液等渗出；有的久治叩诊痛仍不消失；有的窦道口溢脓虽经多次封药仍无改善等，因而未能达到根管充填的基本要求。和田甫等将治疗5次以上症状未能改善的称为难治性病例，并将根管扩大困难及防湿困难病例亦列入。笔者认为，真正的难治性病例只有前者；因为后者可通过其它方法加以补偿或克服。例如根管扩大困难，可以通过增加封药次数或封入具有渗透性强，并有杀菌解毒作用的药物治疗，仍可获得良好的效果；而隔湿困难则可使用橡皮樟或四手工作法克服。

根管内因素治疗失败，查清原因后重新治疗，大都可以治愈。根管外因素所致失败，除部分病例配合外科可以治愈，大多数病例重新作根管治疗也难以成功，形成真正的难治性根尖周炎。笔者在《实用牙髓病诊疗学》中将窦道口形状分为6种，其中的脓性针眼状窦口（压有白色脓液溢出，窦口仅有针眼大小无突起）几乎都是根管外原因，单纯根管治疗难以奏效。

常见的根管外因素所致治疗失败有下列几种情况：

1.根尖吸收或未形成 严重的慢性根尖脓肿可引起根尖吸收，X线片上可见牙根较正常牙短。治疗时因根尖狭窄处消失，扩大针深入到根尖处无明显的阻力感；根管冲洗后渗出液不易吸干，经多次封药渗出液亦未能消失；拔除患牙可见根尖呈虫蛀状缺损。也可见于根尖未形成即因故感染的病例。

2.牙骨质坏死 牙髓坏疽未及时治疗，腐质中的细菌及其代谢产物渗入牙根中的牙本质小管，导致牙骨质坏死吸收。临床检查可见患牙松动明显，有深牙周袋；Ｘ线可见几乎环绕牙根的骨质破坏影象。骨质坏死多伴有根尖吸收，拔除后可见牙根呈黑褐色且表面粗糙，此种情况若未摄X片观察，盲目治疗难以成功。

3.根尖结石样钙化物附着 极少数根尖脓肿病例，可因根尖长期浸泡在脓液中产生结石样钙化物附着。临床上根管换药久不奏效，窦道口溢脓不消。Ｘ线片难以显示附着的钙化物，需在牙根切除或拔除患牙后才能确诊。

4.牙根折裂 去髓术及根管治疗后牙根折裂，临床表现有多种形式，如牙根横折、根尖裂或根尖纵折等。根折时间长且断裂片移位，在X线片上容易发现；单纯的根裂在X线片上有时较难发现，有的仅见根尖至牙槽嵴顶垂直吸收的稀疏影。有的根折可能术前就已存在，但因未摄X线片而未能发现；有的虽已摄片，但因投照角度失误或阅片经验不足而漏诊。牙根折裂的临床表现请参阅前面诊断的博文。

5.牙周及根尖周因素 由牙周病导致的逆行感染，采用去髓术或根管治疗，由于骨质破坏修复需较长时间，在短期内难见明显效果；部分病例可因牙周破坏严重或退行性牙槽骨吸收难以恢复，使治疗归于失败，尤其是年老体弱患者。此外，某些合并有根面结石或牙骨质病变的患牙，如不采用牙周综合性治疗也难以凑效。

由龋等原因所致的牙髓及尖周病，如某一骨壁破坏缺损过大，其预后往往较差。常见于下第三磨牙倾斜或水平阻生，导致第二磨牙远中骨壁缺损，在拔除第三磨牙治疗第二磨牙牙髓病时，有的松动度难以改善，咀嚼功能亦较差。牙周病患牙拔除后近缺隙侧的牙齿，有的也可因缺隙侧骨质严重吸收而松动，根管治疗亦难凑效。

较大的脓肿或囊肿，单纯采用根管治疗也可能使部分病例归于失败。

6.根尖周异物 个别有根管治疗中断史的病例，在转诊经另一医师治疗时，术者如疏忽大意，可导致棉捻、纸尖或其它材料穿出根尖孔。滞留的材料成为异物刺激根尖周组织，也可使病变难以治愈，多见于根尖孔较粗的年轻患牙或根尖吸收的患牙。

蘸一般药液的棉捻或纸尖X 线片难以显影，只有在根尖切除或拔除患牙后才能确诊。但蘸有碘仿等X线阻射药物的棉捻在照片上则易显影。此外，行桩冠修复的患牙，在钉道预备时如操作失误，也可将牙胶尖推出根尖孔，导致治疗失败。