分析去髓术与根管治疗后的失败原因之三牙体修复不当所致治疗失败

分析去髓术与根管治疗后的失败原因之三牙体修复不当所致治疗失败

去髓术或根管治疗后的无髓牙，如对缺损的牙体修复不当，除了直接影响咀嚼功能之外，还可导致微渗漏冠向二次感染，成为治疗失败的原因之一。

去髓术或根管治疗后，由于某些原因使修复体与洞壁之间产生缝隙，含有细菌及食物碎屑的唾液通过充填不严密、根尖孔未封闭的根管进入根尖周组织，导致根尖周炎或使原有炎症加重，这种情况称冠向微渗漏二次感染。窝洞或根管充填不严密，组织液渗入其间称渗漏，根据进入根管不同方向分为冠渗漏或根尖渗漏。有学者认为：冠渗漏对去髓术及根管治疗造成的影响比根尖渗漏更重要。这是因为：冠渗漏进入的是带有大量细菌的唾液，而根尖渗漏除了根尖周仍有含细菌的病灶外，正常的组织液渗入不一定会导致细菌繁殖。此外，微渗漏因细菌存在于缺少氧气的环境，有利于厌氧菌的生长繁殖，因而容易导致治疗失败。

产生冠向微渗漏的主要原因有以下几种：

1.充填体与洞壁不密合

充填体与洞壁不密合主要由以下几种原因所致：

（1） 隔湿不彻底或窝洞未吹干 在根管充填后粘固剂衬底时，如窝洞未吹干，或使用的棉卷未能彻底隔开唾液，充填时唾液进入窝洞未发现，均可影响充填体与洞壁的密合。此外，近龈缘的窝洞容易受龈液或血液的影响，同样会影响充填体与洞壁的密合，日久还可能造成继发性龋，加大冠向微渗漏二次感染的可能性。

（2）洞壁沾污层清除不彻底 根管充填后，有的洞壁可能存在牙本质碎屑或根管充填剂，若不采用酒精擦洗或用钻头磨除，同样会影响充填体与洞壁的结合，日后可产生与上述相同的微渗漏。

（3）充填材料体积收缩或充填不密合 各种树脂、玻璃离子水门汀等材料凝固后可出现体积收缩。作为无髓牙缺损充填材料直接充填，若不使用磷酸锌水门汀垫底，或虽使用但调制过稠，流动性及粘性差亦可产生小缝隙，都有可能产生微渗漏，从而成为冠向二次感染的原因之一。此外，银汞合金等充填料虽无体积收缩的问题，但材料中的颗粒较大，与窝洞洞壁之间仍有微缝隙。各种材料如在洞壁处充填不密合，也会有微缝隙，尤其是邻面龈壁有时欠填不易发现，这不但会直接造成微渗漏，日后还可能成为继发性龋的突破口。

2.继发性龋

多发生在原有洞壁上的软化牙本质未彻底去除，尤其是邻面龈壁洞缘部分不易去除彻底，最容易产生继发性龋，也是一些经验不足者在根管治疗中最容易犯的错误。各种原因造成的充填体与洞壁不密合，日后也容易产生继发性龋，例如：邻面龈壁容易受龈液或血液的影响，导致充填不密合，这方面银汞合金要比其它材料好一些，其原因不但是凝固时受唾液影响小，且具有一定的防龋性能。因此，有人认为颈部窝洞充填采用银汞合金比其它材料好。继发性龋除造成微渗漏外，还会造成牙冠折断、修复体松脱等问题。

3.牙冠折裂

采用充填体修复牙体缺损，部分病例可导致牙冠折裂，常见于合力较大的磨牙或上前磨牙。折断的方式以纵折或纵斜折居多，少数为牙颈部横折。

牙折是造成去髓术或根管治疗失败的主要原因之一，所占比例较高。导致牙折的原因除了无髓牙失水变脆之外，还与患牙缺损较大、洞型特殊及患者的合力与合关系等因素有关。此外，牙折还同修复体的性能有关，如银汞合金充填有体积膨胀问题，若在操作时失误更易产生膨胀，从而导致冠折。

牙冠横折还可见于金属或烤瓷全冠修复病例，主要原因是近颈部严重缺损，形成抗力的薄弱区，修复时若未采取桩钉等增强抗力装置，修复后则容易折断。

牙冠折断后如能及时修复，一般不会导致根尖周感染，但如修复不及时，部分病例亦可产生冠向微渗漏二次感染。有学者认为，根管充填物暴露1～3个月以上应重新进行根管治疗，否则将存在细菌感染的可能性。

此外，根充后没有及时进行永久性修复，也是造成继发龋及冠折的主要原因，患者在治疗后无症状，往往不重视复诊，至牙体损坏严重，有的已失去保留价值。因此，对于能选择充填修复的，应尽可能在根充时一并完成，对需要行冠修复的，除告诉患者利害关系外，也应在短期内完成。

综上所述，去髓术或根管治疗失败有根管内、根管外及牙体修复不当等方面原因。根管内及牙体修复不当的原因所致治疗失败，可通过去除根充物或其它方法重新治疗；根管外原因则需外科手术等配合治疗。经重新治疗后，大多数病例仍可获得成功，只有少数病例归于失败。