治疗髓室底穿和根管侧穿的临床体会

治疗髓室底穿和根管侧穿的临床体会

髓室底穿通不外乎两个因素：(1)牙体龋坏后没有得到及时治疗，既发尖周炎，反复发作，引起髓室底穿通，就诊时被发现髓室底有渗血；(2)在操作时误穿髓窒底，出现该情况后，一般都建议拔掉患牙。

髓室底穿和根管侧穿是牙体科和修复科的医师都会遇到的意外事故,是由于牙髓治疗、病理吸收、龋坏等造成的髓腔和牙周组织的联通，其中有相当大的比例是医源性的穿孔。一些牙髓治疗失败与意外穿孔有关，它是造成牙髓治疗失败的第二大原因，在患者拔牙时，可能会导致根管侧穿或髓室底穿等并发症。所以在治疗时一定要防止意外穿孔，一旦发生穿孔，还应做好穿孔后的治疗。作者通过研究总结易穿孔的位置、注意事项及相应的治疗措施，具体报道如下。

一
发病位置及发病原因

1、医源性穿孔

扩大或找寻根管口、修复植桩、去龋、根管准备及开髓时常会导致穿孔，而扩大或找寻根管口、去龋及开髓常会导致髓室底穿，修复植桩及根管准备常会引起根管侧穿，如果操作失误和经验不足在根管形态异常、根管钙化和弯曲等因素存在的时候则更易发生。笔者统计了多年来临床59例意外穿孔病例，结果显示穿孔可能发生于各个牙位，上颌牙较下颌牙更多见。上颌尖牙的发生率最高，其次为侧切牙、中切牙与前磨牙，而磨牙的发病率最低。然而下颌第一磨牙的发病率最高，其次为第二前磨牙与第一前磨牙，尖牙的发病率最低，牙髓的就医率与发病率相当。穿孔最多见于颊侧和近中根面，其次为远中根面与髓室底穿孔，而舌侧的穿孔发生率较低。上颌部前牙容易在颊侧穿孔，根的近中侧穿多发生于前磨牙和磨牙，根管准备时发生医源性穿孔的概率低于根管钉道的制定与根管的固定，在治疗过程中，钙化根管出现穿孔概率较高，弯曲根管及找寻根管时发生穿孔的概率次之。

2、生理性、病理性与特发性吸收

乳牙替牙期多发生这种吸收。恒牙处多发生根分叉位置及根尖附近的慢性炎症。一般情况下，上颌低于下颌特发性吸收的概率，但还不能确定，这与外伤有相关性。髓室底处地穿孔一般为病理性吸收。

3、龋坏穿孔与髓室底穿孔

髓室底处的穿孔常由龋坏穿孔引起，上颌部地发病率低于下颌部发病率。

二
意外穿孔

若病变部位发生较为严重的炎症反应，炎症可扩散到牙周其他部位，对牙本质、牙骨质或牙槽骨进行吸收，形成牙周袋，丧失牙周支持组织，继而拔除松动的牙齿。在临床上拔除患牙的常见原因主要有牙周脓肿、疼痛、根折。下列因素和炎症的程度有关：充填材料的毒性和密闭性；穿孔的大小和部位及与龈沟的关系；机械性创伤程度；有无感染存在。

三
穿孔的诊断

由于出血和疼痛使得较大的穿孔易于诊断。可以插入根管器械或牙胶尖借助x线诊断根管侧穿或不易发现的穿孔。

四
穿孔治疗的不利因素

一旦发生穿孔，就应及时进行填充封闭，穿孔暴露的时间越长，其预后的效果越差。一般情况下穿孔较为狭小，并且材料的结固和性能因为出血渗出，环境潮湿，大部分器械不能到达穿孔部位。若穿孔是无底洞型穿孔，穿孔内组织较软，容易导致充填过多，因此会压迫牙根处的组织结构，预后较差。

五
处理方法

过去多由于无恰当的处理而拔除患牙，目前有较多处理方法，但应视具体的病例而定。

1、无需特殊的处理，只在常规的根管充填中处理侧穿。两种情况适用：近根尖部的穿孔且发生在弯曲根管；由于内吸收造成的小穿孔。可先用Ca（OH）2糊剂充填根管，两周后再进行常规的根管治疗和充填。

2、将穿孔作为侧支根管来充填。首先初步探测穿孔的位置及深度，穿孔下可以进行常规填充，对于穿孔，我们用适当的牙胶尖进行填充，这样可以减少或避免对牙周组织的损伤。

3、牙半切术与根尖截根术及切除术。对于穿孔修复不全、根尖附近、穿孔位置出现较重的感染或根管难以打通等情况，我们可以采取以上措施。在手术过程中应坚持保守治疗的(口腔学习平台)原则，尽量减少手术的切除，减少手术创面。若患者表现为上颌磨牙处近颊根腭侧的侧穿与下颌磨牙的近中根远中侧穿，手术中难以将器械植入，所以，对此情况可以采取截根或半切术进行治疗，采用逆充填方式进行填充。

4、采用充填修复是治疗髓室底穿的有效措施。此种方法无毒性、无致癌性、不会引起过敏反应，有利于牙槽骨和牙骨质的修复，所用材质较为实惠，花费较少，且性能好的充填材料最为理想。临床上多采用在严格的隔湿和消毒条件下，用Ca（OH）2糊剂将穿孔严密覆盖，若无症状，两周后进行常规的根管治疗和充填。若底穿是龋坏引起的，则要彻底的消毒和消炎处理窝洞，之后再修复穿孔。

六
临床上出现的问题

①炎症：机械创伤程度和修复材料的生物相容性决定穿孔区组织的炎症反应，修复成败的关键就是炎症，主要因素又是生物相容性，生物相容性差，创伤程度大，炎症反应就重，愈合就不好。穿孔修复时应尽可能减少对穿孔区的刺激，避免超填。

②超填：在填充过程中，应给予适宜的压力才能完成填充，若穿孔为无底洞型穿孔，填充进去的材料容易压迫牙周组织，预后较差。故在充填时不必加过大的压力，以减少超填的可能。

③封闭性：严密的隔绝髓腔和根周组织是减少炎症的先决条件，故在修复穿孔时，材料一定要严密地覆盖于穿孔处。综上所述，在手术过程镇南关应尽量减少或避免穿孔的发生。而且一旦发现穿孔应立即给予治疗、修复，患牙应尽量保存。