手术显微镜在根管治疗中的应用

根管治疗术是国际公认的治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法。随着根管治疗设备和器械的不断更新与进步，根管治疗的临床成功率有了显著提高。但根管治疗过程中，根管内几乎不可见，大多数操作均依靠术者手感进行判断，因而熟练掌握根管治疗规范的操作方法极为重要。上世纪90年代手术显微镜开始应用于根管治疗，在治疗中将髓腔和根管结构放大，并提供充足的光源，使医生能够看清髓室底及根管内部结构，精确定位手术位置，把握操作细节，从而提高了根管治疗术的质量，逐渐形成了显微根管治疗的理念和操作规范[1]。显微根管治疗可以对传统根管治疗无法完成或难以完成的病例进行治疗，例如，根管遗漏、根管钙化、根管台阶形成、器械断针、侧壁穿孔等的处理[2,3] 等，使更多患牙得以保留。

一、手术显微镜的组成及操作特点

手术显微镜由支架系统和光学系统两大部分组成。支架系统包括底座，连接臂，关节（锁）和附加功能结构等，其主要作用是为光学系统提供悬挂支持结构，其良好的稳定性，平衡性和灵活性是进行操作的前提。显微镜的光学系统是根管显微镜的核心部分，包括物镜、目镜、光源和光学附件（如摄像头，助手镜等），其功能是将术区肉眼不易分辨的细小结构放大成像，并提供充足光源便于观察。

物镜分为定焦和变焦两种。目前定焦物镜应用较为广泛，焦距在200mm到300mm之间较适合于显微根管治疗。大多数根管显微镜的放大倍数为2-30倍，一般采用低倍（2-8倍）进行术区定位，中倍（10-16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察牙及根管内较细微的部分。

（一）橡皮障隔离系统

使用橡皮障隔离术区是显微根管治疗的必要步骤。应用橡皮障不仅能够获得干燥、清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤，并能够通过隔离，使患牙更为突出，方便操作。

（二）超声治疗仪及工作尖

超声技术是现代根管治疗技术中的一种重要手段和方法。手术显微镜辅助超声技术能有效去除髓腔和根管内污染物、钙化组织、塑化物或折断器械等[4]。

（三）显微器械

1. 显微口镜 (micro mirror)：为面反射口镜的一种，与普通口镜相比减少了折射，其反射成像准确清晰。显微口镜的镜面有大小不同的直径，便于深入根管中反射根中及根尖的情况。

2. 根管探针（DG16）: 用于探寻细小或钙化的根管口，还可以用来辨别牙本质的硬度。

3. 显微根管锉(micro opener): ISO标准分为08#~40#。用于在显微镜寻找根管口及探查根管方向。因其带有长手柄，操作时不会阻挡视线。

4. 显微吸引器: 其口径由0.5mm~2mm不等，能达根管中部有效吸引，有助于避免将水滴误认为根管异物。

5. 显微冲洗器(stropoko)：可深入根管中部下部，使冲洗到位、高效。

6. MTA输送器(MTA gun)：用于使用MTA进行根管侧穿修补或根尖封闭时，其工作头细小，便于将MTA准确放置于穿孔处或根尖孔。

7. 显微充填器(microplugger)： 工作端细小，用于根尖切除后的根尖倒充填。

二、手术显微镜的临床应用

1. 寻找遗漏根管

根管遗漏是导致根管治疗失败的常见原因之一，临床上易发生遗漏的是上颌磨牙近中第2颊根（MB2）及近中第三颊根管（MB3），上颌前磨牙的第二颊根，下颌切牙的第二根管，下颌磨牙的第四或第五根管。

容易遗漏根管的根管大多细小而隐蔽，或是根管口钙化或是位置深在。手术显微镜的局部放大和照明作用，是帮助寻找隐藏或遗漏的根管有利条件。有研究显示显微镜比在肉眼和外科放大镜下更容易区别钙化根管口和周围的牙本质,更容易发现小的根管口[5]。

根管口的分布有以下规律[6]：(1)髓底可见连接所有根管口的窄沟——髓底图。根管口位于窄沟的尽头，沿着窄沟探寻，就可以发现怀疑遗漏的根管。(2)根管口一般位于髓室底和髓室壁的交界线的拐角处。(3)除了上颌磨牙之外的多根牙，在髓室底假想一条近远中方向的线，根管口对称分布在这条线的颊舌方向，若只有一个根管口，则一般位于这条线上。根据这条规律可以判断上颌前磨牙是否存在第二颊根管(MB2)，以及用于判断下颌磨牙远中根管的数目。

除了利用以上所述这些规律外，有时还可通过髓底牙本质和根管口周牙本质颜色不同来判断是否有额外根管存在。在显微镜下，通常前者呈不透明黄色，后者呈半透明黄色或略透明粉红色。

判断遗漏根管的大致方位后，髓腔入口作相应的扩展，建立直线通道，在手术显微镜下用超声器械“按图索骥”去除钙化并辅助使用DG16探针探测根管口，最后根尖定位仪确定根管的存在。

2. 取根管内塑化物

我国现阶段因牙髓塑化治疗失败的病例较多，需去除根管内塑化物进行完善的根管治疗以保存患牙[7]。

根管内塑化物较为坚硬，用手动器械无法全部取出。塑化剂与牙本质的颜色有较大差异，塑化剂为红褐色，而牙本质为淡黄色。显微镜下可清楚分辨二者，用超声器械和旋转Ni-Ti器械可安全有效去除塑化物，完善根管治疗。

3. 疏通钙化根管

处理细小甚至完全闭锁的钙化根管是根管治疗的常见问题。肉眼和低倍放大条件下，很难发现髓腔里的钙化根管，传统使用根管锉或机用扩孔钻等器械沿牙长轴方向“盲法”探查根管的方法容易出现根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症，成功率较低。

在显微镜高倍放大的条件下，术者可以通过颜色细微的不同鉴别牙本质和钙化物质，从而进行准确切削，降低治疗风险：修复性和继发性牙本质的颜色较暗，质地较软，正常牙本质多呈淡黄褐色。

对于根管中上段完全钙化，无法直接探查到根管时，可以先使用小号球钻或超声工作尖去除可疑点处1-2mm深的钙化组织，再用DG16根管探针或8#10#手用K锉探查根管口及上段根管，确定根管方向，用根管锉沿根管方向小幅度上下提拉去除钙化组织，逐步深入至根管中段疏通根管中上段后，可辅以EDTA，使用8#或10#手用K锉反复扩通根管下段直至根尖部。

对于根尖1/3弯曲钙化的根管，先用超声器械或机用扩孔钻消除牙本质领，建立直线通路，初步预备根管中上段后辅以EDTA，使用8#或10#手动锉探寻预备根管。

4. 根管内折断器械的取出

器械折断于根管内是根管治疗主要并发症之一，有效取出根管内折断器械可提高根管治疗的临床疗效。传统方法取出率低，并且容易发生侧穿或将折断器械推向根尖更深处。显微镜辅助超声技术能安全、有效取出大部分折断器械，是目前最常用的折断器械取出方法[8,9]。显微镜在折断器械取出过程中能提供良好的视野, 充分暴露折断器械，帮助提高取出率。

5. 修补穿孔

因龋坏、牙根吸收或医源性造成的根管壁穿孔以及根尖偏移，可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，预后较差。对于根管壁穿孔的患牙，传统使用外科方法修补或直接拔除，保存率低。

手术显微镜使术者可以在清晰的视野下对根管壁穿孔的位置、大小及形态等多个方面进行仔细的定位和评价。建立直线通路后，在可视条件下准确放置修补材料，帮助提高根管壁穿孔非手术治疗的成功率[10]。研究表明，显微镜下辅助MTA修补根管壁穿孔，患牙治疗成功率可达到86%[11]。

6. 显微根尖外科手术

对于一些根尖周病变的患牙，在根管治疗效果不好或不能使用时，可以选择根尖外科手术提高患牙保存率。传统的根尖外科手术由于操作视野不清，器械使用不当，高发的术后反应等常以失败告终。过去十年随着显微镜的推广应用和超声设备的更新，根管外科在显微镜的帮助下可以较快的定位、识别根尖，清晰分辨出牙根表面细微的解剖结构。在超声设备的辅助下，术者能够进行最小范围的根尖预备和精确的根尖倒充填，因此根尖外科成功率大大提高[12]。

参考文献

[1]Kim S. Modern endodontic practice : instruments and techniques.Dent Clin North Am. 2004;48 (1):1-9.

[2]Kersten DD,Mines P,Sweet M.use of the microscope in endodontics: results of a questionnaire. J Endod. 2008;34(7):804-807.

[3]Kim S,Baek S. The microscope and endodontics. Dent Clin North Am.2004;48 (1) :11-18.

[4]Plotino G, Pameijer CH,Grande NM, etal.Ultrasonics in Endodontics: A Review of the Literature J Endod. 2007;33(2):81-95.

[5]Yoshioka T,Kobayashi C,Suda H.Detection rate of root canal orifices with a microscope. J Endod.2002;28 (6) :452-453.

[6]Krasner P,Ptankow HJ．Anatomy of the pulp-chamber floor.J Endod.2004;30(1):5.

[7]张志刚，陆玉，侯本祥等.牙髓塑化治疗后再治疗原因分析.北京口腔医学.2008;16(1):32-34.

[8]Gencoglu N,Helvacioglu D.Comparison of the different techniques to remove fractured endodontic instruments from root canal systems. Eur J Dent. 2009;3(2):90-95.

[9]侯本祥，徐爱凤，张琛等.超声工作尖取根管内金属折断器械的效果评价.北京口腔医学.2007;14(2):120-122.

[10]Daoudi MF. Microscopic management of endodontic procedural errors : perforation repair. Dent Update.2001;28 (4):176-180.

[11]Mente J, Hage N, Pfefferle T, etal.Treatment outcome of mineral triox$$$$$yake114.com$$$$$DEE39D8ADD10AE652383FCAAFA8633E256452EF412DFD11BA3041950991AA6D581FAE5CA6E456FEF90FC5914BF53BA6AA1C31FE0FB5