牙根纵裂VRF的可能原因

    牙根纵裂VRF的可能原因

    活髓牙：外伤、咬硬物、冠内修复体（注意不是全冠），深沟，口内温度的明显波动，洞型设计错误，修复材料选择不当；

    RCT后死髓牙：过度根管预备；根充时过大压力；过长过粗的桩设计；粘桩时用力不当；不适当的选作固定义齿基牙等。

    病例：

       

    一、根管治疗：

    （一）根管形态：

    根管牙本质的应力分布取决于牙根和根管的形态。

    最大的应力出现在根管曲度最小部位相对应的根管壁上，所以，这些部位也最易发生裂纹扩展。

    临床上，卵圆形牙根和根管最易发生根折；

    有限元应力分析证实以上结论。

    （二）牙本质切割量：

    当根管扩到牙根直径40%以上时，容易发生VRF；

    扩根过程中，根管内壁产生的微裂纹可能是VRF的起点；微裂纹随时间推移和颌运周期而增长。

    随着患者年龄增大，根尖的硬化程度增加，牙本质的硬化随年龄增大而明显，导致弹性和韧性降低，脆性和透明度增加，将导致牙根抗折性降低。根尖部牙本质的硬化也许是VRF患者年龄一般都大于50岁的原因，裂纹也都从根尖部开始，向冠方扩展。

    这就是RCT后患牙冠修复尽管制作了牙本质肩领，能预防冠折，却不能防止VRF发生的原因。

    （三）预备系统：

    根管预备系统的不同与微裂纹的产生无关（Lack of Causal Relationship between Dentinal Microcracks and RootCanal Preparation with Reciprocation Systems[J].J Endod. 2014;40(9):1447-50.）；

    根管预备系统的不同与微裂纹的产生有关（Dentinal Microcrack Formation during Root Canal Preparations byDifferent NiTi Rotary Instruments and the Self-Adjusting File[J].J Endod.2012;38(2):232-5.Dentinal defects before and after rotary root canalinstrumentation with three different obturation techniques and two obturatingmaterials[J].Conserv Dent. 2013;16(6):522-6.）：机用镍钛器械预备根管后，会导致根部牙本质出现细小的微裂纹；根尖止点处产生微裂纹。

    （四）根充过程：

    根充时过大的加压；

    侧压充填与热熔牙胶充填相比，更易产生裂纹。

    二、桩冠修复：

    上颌多见；

    与RCT后发生的VRF不同，多见于前牙。

    金属桩比纤维桩多见；

    金属桩发生VRF的几率约7.5%；

    VRF的发生主要与年龄（＞60岁）和薄弱牙本质（釉牙骨质界处的直径每减少 1mm, 牙根纵裂的发生率增大约6 倍）相关。

    不恰当修复体造成应力集中：桩的错误设计（过粗过长），或者不适当的选作桥基牙（指冠根比为1：1的下切牙选作桥基牙，或者RCT后牙齿选作单端桥桥基牙）造成的；

    侧方咬合力是根折的最主要力学因素（主要是指嵌体等冠内修复体）。

    裂纹的发生和扩展，与咬合力大小以及冠修复并不相关。

    在CBCT出现之前，由于X片对早期VRF诊断能力有限，往往会导致其漏诊，直到拔牙后才能确定。或者误诊为牙髓病，继而进行RCT或者根管再治疗，最后成为RCT失败病例。所以VRF往往在RCT失败后，才会被怀疑或确诊，而VRF也往往会被误认为是RCT或修复治疗造成的。

   

    三、咬合创伤：

    咬合力的大小、方向、频率、位置和作用时间都是影响因素。

    咬合力作用于牙体组织上，也会产生不同的结果，因为牙冠、牙根和支持骨生物学和解剖学条件有差异。

    对于非RCT的患牙，过大而长期反复作用的咀嚼力，垂直作用于过度磨耗的牙冠表面，造成根尖薄弱位置的应力集中，疲劳和裂纹就产生了，最终向冠方扩展，形成VRF。

    自发性VRF：报告了1977年到1992年15年间，11位中国台湾患者的12颗发生VRF的磨牙，这些牙齿全部没有经过RCT和桩修复，拔牙后确认VRF。这些病例的共性是：大部分都是50岁以上男性患者严重磨耗的下颌磨牙，全部牙冠完好，冠部无隐裂纹，仅有2个牙冠上有很小的银汞充填体。其中有5颗牙进行了电活力测试，4颗有活力，1颗无活力。2颗在颊侧牙龈有瘘管。患者的主诉变化很大，有的无症状，有的热敏感，有的咬合痛，有的持续痛。拔牙后全部发现了典型的VRF，主要是颊舌向裂。X线影像主要是根管间隙增宽，累及下颌磨牙近中根和上颌磨牙近颊根时，会出现透射影像。此外，有些会出现根尖暗影，伴或不伴牙根吸收。作者研究了46例患者的51颗未作RCT，却出现自发性VRF的患牙，发现所有患者都有不良咬合习惯，比如长期咬槟榔等，诱发了VRF。由此作者提出“疲劳性根裂”（Fatigueroot fracture）的概念，就是长期过度的咀嚼力重复作用于牙根上，引起疲劳和根裂。这类患者大多40岁以上，患牙大部分为下颌第一磨牙。

   

    活髓牙和死髓牙发生的VRF症状体征接近，最常见的是局限的深探诊区，轻度疼痛和牙槽骨角形吸收。如果出现断片分离，可以确定诊断，但仅有20%的病例有这一表现；仅有25%的病例出现根管间隙增宽。而这两样表现，主要出现在晚期VRF病例中。

    VRF主要发生在中老年人群，可能的原因是磨耗增加，而支持组织的顺应性（韧性）降低。VRF主要发生于第一磨牙，因为其垂直咬合力最大，人们也习惯用其咬硬物。折裂主要发生于颊舌径大于近远中径的扁根。即使折裂发生于融合根，也倾向于发生在近远中径小的部位。这和其它研究结论相符。