根管治疗常见的难点与解决方案

根管治疗常见的难点与解决方案



1、遗漏根管的发现

遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。

对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。

采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

2、钙化和弯曲根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1、对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2、寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。

(1)钙化根管的通畅和预备：
08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
(2)弯曲根管的预备：

首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

3、上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。

上颌磨牙近中颊根根管可分4型：
1型：从一个根管口至一个根尖孔；
2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；
3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；
4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。



MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm；MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。

MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

4、下颌磨牙c型根管的发现与治疗

C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将

C型根管分为三型:

1型：根管口到根尖孔为连续的C形；
2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；
3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X 。

线具有以下特点：
(1)牙根特点：a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
(2)髓腔特点：a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
(3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。

5、根尖未发育完成的牙齿地治疗

根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。

Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤：

开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9：1)加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2，一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密，应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊剂，进行根管充填。

MTA根尖诱导成形术步骤：

根管预备完成后，用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。

根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。

6、根尖手术

根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60%以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。

根尖手术适应症：

a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗 漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手术的禁忌症：

1、根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。
2、根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。
3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。
4、根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。
5、倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。


7、牙根内外吸收的处理

牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变;而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca(oh)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充;或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术 。

牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。


8、折断器械的取出

根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。

器械折断原因主要有：

1、根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；
2、预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；
3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；
4、根管锉反复使用，导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。

不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术:

(1)通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜(放大10～20倍)观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或者3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
(2)超声取出法：超声仪(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
(3)H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
(4)套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
(5)钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
(6)拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。

影响折断器械取出的主要原因有两点：

首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。

其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1、在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2、在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3、为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。

预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。

9、根管治疗过程中的急性发作

根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%)，约25%的病例会出现中重度疼痛，2%～4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。


10、影响根管治疗长期疗效的因素分析

1.根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。
2.根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。
3.根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。
4.根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。
5.根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。
6.根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。
7.根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA)，可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。