根管治疗知情同意书

同意书

拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；口4．        
    根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
    因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外        口2．损伤血管，出血不止          口3．损伤神经
口4．损伤牙齿        口5．上颌窦穿孔                  口6．诱发全身并发症
口7．肿痛加重        口8．侧壁穿孔                    口9．器械折断
口10．穿髓           口11．牙髓炎                     口12．损伤涎腺导管
口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染       口15．术后出血                   口16．干槽症
口17．异物不适感     口16．牙龈炎                     口17．牙齿龋坏
口18．牙体脆性变大，容易折断                          口19．面部疤痕或畸形
口20．其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／法定监护人／委托代理人／签名
    (需附有效证件复印件、授权文件