现代根管治疗讲座之二·根管预备的方法、问题与对策

第二讲根管预备的方法、问题与对策

根管预备的方法很多，本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念，髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。

一、根管预备方法的基本要求

1．根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗见第一讲。

2．初锉(initial file)：从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、 25#)开始，能深入达到根尖狭窄处(距X线根尖约1 mm)，又在根尖狭窄处有紧缩感的锉，称为初锉。由于根管冠2／3的阻力存在，如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等，初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。

3．主锉(master apical file，MAF)：根据初锉不同，每个根管预备后达到的主锉不一样，一般比初锉大2-3号，即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2-3号。为了便于根管充填，根尖狭窄处应最小扩大至25#。

4．根管锉预弯：预弯的根管锉是寻找根管原始通道，保持根尖狭窄处位置不变，通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象，难以表现根管颊舌向和S型弯曲，预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度，采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形，获得足够的弯曲部以上根管宽度，便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外，根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。

5．初始预备后进行封药的最小根管预备直径：每次根管处理时，如果进行根管预备，至少要预备到25#，才能有足够的空间，利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物，然后进行封药。否则，根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区，会造成根尖周的慢性炎症。

6．根管预备后应达到的要求：预备后的根管应具有连续的锥度；根管冠2／3锥度足够，应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm处；根管壁光滑无台阶；根尖区数毫米内无碎屑沉积；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿 (apical seat)。

二、逐步后退法(step-back technique)

Weine等最早采用逐步后退法。国内外牙科学校均将逐步后退法作为标准的方法教授学生。逐步后退法一般分4步。

1．根尖区预备：首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#、10#、15#)，0.02锥度，预弯后往返旋转 2-3次，然后提出；清洁后重复往返旋转，直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#，根尖预备顺序为10#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#，主锉预备到25#。根管锉预弯、使用润滑剂、足够的冲洗及前一号根管锉的再进入是保持根管通畅的重要因素。

2．逐步后退预备：当根尖区预备完成后，每增大一号锉，插入根管的长度减少1 mm。主锉小于60#，一般做4 mm的后退预备；主锉大于60#，则后退扩大2#。逐步后退时，每次都要用主锉插入到工作长度，维持根管通畅。

3．根管冠部2／3的预备：采用GG钻(1-6#)做冠部2／3的预备，常用GG钻2#、3#、4#。GG钻2#(相当于70#K锉)应达到工作长度的 2／3，或根管弯曲的上部；GG钻3#(相当于90#)比GG钻2#短2-3 mm；GG钻4﹟(相当于110#)只用于根管口部分的成形。

4．根管壁的再修整：用预弯的主锉达到工作长度，插入和提出根管(push-pull)，锉平根管壁上的台阶，使根管壁光滑，并保持根尖区的形态。完成后可用相应的侧压器检查根管预备后的锥度情况。

逐步后退法是最常用的根管预备方法，安全有效，优点很多。但有以下缺点：锉易被卡住；整个锉的切割面均工作，较费力；根尖区易有大量的碎屑堆积，造成根尖部堵塞，或将碎屑推出根尖孔；预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。

三、逐步深入法(step-down technique)

1．冠部预备：用裂钻打开髓腔，形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#、10#锉探查根管，用H或K锉15#、20#、25#，预备根管到 16—18 mm，或遇到阻力处，或弯曲部以上。然后用GG钻预备。一般来说，GGl﹟进入根管16-17mm；GG2#14-16 mm，GG3#11—13 mm，逐渐后退2-3mm；GG4#进入根管口下2-3 mm；GG5#、GG6#仅做根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。

2．工作长度的测定，根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。

逐步深入法在锉进入根尖1／3之前，已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等；能获得良好的进入根尖1／3的直线通道；避免冠部2／3的牙本质的阻力，减少根尖部碎屑的堆积；冲洗器和冲洗液能进入更深；减少工作长度的丧失。但也存在一些问题：不注意或过度预备会造成台阶，或牙根中部的穿孔；细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法；术前X线片要仔细研究，以防过度预备或根管壁侧穿。

四、冠向下预备法(crown-down technique)

冠向下预备法根据外科清创原理，先进行根管冠部的完善预备和清洁，逐步进入根尖区，根尖孔周围的预备和清洁最后进行。

1．根管冠2／3首先预备的优点：①易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈；②利于荡洗液进入根管的深部，冲洗更完善；③便于去除牙本质碎屑和牙本质泥(dentin mud)；④根尖区预备前已去除大部分根管内容物，降低了术后的并发症；⑤便于根管长度的准确测定；⑥有助于预弯的根管锉进入根尖区，减少根尖区堵塞，肩台形成和穿孔的发生。根管冠2／3可采用机械或手工预备方法，但多采用机械预备方法。然而，不注意会造成肩台、根管堵塞、细小的原始根管丧失及器械折断等。

2。GG钻预备法：应用GG钻预备根管冠2／3是有效和快速的方法，被多数临床医生所采用。粗大较直的根管GG钻能一次完成根管冠2／3的预备；而复杂的根管系统可能需要多次重复应用GG钻。

3。旋转机用镍钛器械法：旋转机用镍钛器械是预备根管冠2／3的良好器械，术者可采用Profile 0．04或0．06锥度的根管口成形钻(orifice shaper)；GT旋转锉；ProTaper旋转锉；也可将各种器械结合应用。

4。根尖区预备的要点：根尖区是根管弯曲和分叉的最多发部位，而且直径较细小，因此，根尖区是多数医源性问题 (如：根尖孔移位、根尖区侧穿等)发生的部位。根尖区预备的要点：①探查根尖区：用尖端预弯的细小不锈钢锉探查，获得根尖区的细微解剖信息，如根尖区的直径和弯曲方向等；②保持根尖孔的通畅；③准确工作长度；④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径，形成连续的锥度；⑤对于复杂根管，如过度弯曲，多重弯曲，融合或分叉，最好采用手用器械预备，或先用手用器械预备形成良好通道后，再用机用器械进一步预备成型。

五、根管预备过程中发生的问题与对策

1．髓腔预备意外：髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理，不是本文讨论的重点。主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管；开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等；髓腔壁侧穿和髓室底穿孔；开髓时牙冠劈裂，多发生于原有隐裂的牙齿。

2．工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外，止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒定X线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管 (recapitulation)，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠2／3的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大 3号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。

3．根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下1／3形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂封要完善。

对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。首先，将堵塞物以上的根管作充分的预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理方法：①试用预弯10#和15#K锉或扩大器通过堵塞处：将10#、15#K锉尖端3-4 mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，