运用现代根管治疗技术去除根管内充填物的研究进展

【摘要】  根管再治疗是指初次根管治疗失败，患牙的感染仍旧持续或再次出现感染症状时需去除原充填物，重新进行的根管预备、消毒和充填。彻底去除根管内充填材料是根管再治疗成功的关键，而再治疗过程中去除根管充填材料非常困难。随着现代根管治疗技术的发展，去除根管充填物的技术方法也在不断丰富和完善，通过使用各种根管锉系统、有机溶剂、超声器械和根管显微镜等现代技术，以求达到最大的清洁效果。本文就现代根管治疗技术去除根管内充填物的研究现状作一综述。

【关键词】  根管再治疗； 根管充填物； 机动式镍钛根管锉； 根管显微镜

AResearch progress of root filling material removal by modern methods of root treatment  XIA Qian, GUO Bin. （State Key Laboratory of Oral Diseases, Sichuan University, Chengdu 610041, China）

[Abstract]  The re-treatment of failed endodontic treatment includes complete removal of the root filling material, shaping root canals, disinfection with medicaments and ultimately filling. Removing as much filling material as possible is very essential for success. However, one of the greatest difficulties faced by re-treatment is achieving complete removal of filling materials. With the development of modern instruments and techniques, stainless steel hand files, engine-driven rotary files, solvents, heat-carrying and ultrasonic instruments are helpful devices aiming to remove completely the root filling material. This review was undertaken of the current literature on modern methods of filling material removal.

[Key words]  re-treatment； root filling material； nickel-titanium rotary file； dental operating microscope

在现代根管治疗技术下，根管再治疗的治愈率可达到约85.9%[1]。当初始根管治疗不充分时，根管内未被去除的剩余坏死组织和微生物可能被充填材料所覆盖，这是引起根尖周组织炎症和疼痛的重要因素[2]。因此，尽可能彻底地去除根管充填材料并清除剩余感染物，是根管再治疗的重要环节，但再治疗过程中去除根管充填材料非常困难。随着现代根管治疗技术的发展，国内外学者在去除根管充填物方面取得了较大的研究进展，本文就其具体的研究现状作一综述。

1  根管锉系统器械的使用

1.1  根管锉系统器械的种类和特点

随着现代根管治疗技术的迅速发展，去除根管充填物的技术也在不断地丰富和完善。根管锉系统器械是去除原充填材料所使用的主要器械，分为手动式根管锉和机动式镍钛根管锉2大类。

1.1.1  手动式根管锉  手动式根管锉主要有K型锉和H型锉。在根管再治疗中，H型锉因具有良好地切割能力使用较多，但单纯使用H型锉难以去除充填致密的材料。在目前的研究中，手动式H型锉多采用联合Gate-Glidden钻并辅以溶剂的方法来清除充填物。但不锈钢材质的手动式根管锉的柔韧性和弹性较差，可能改变根管的原始形态，影响治疗效果。

1.1.2  机动式镍钛根管锉  近年来，各种现代机动式镍钛根管锉系统以其优良的弹性和柔韧性被应用于根管再治疗中。目前，临床上常用的机动式镍钛系统主要有Protaper、Profile、K3、Hero642和R-endo等，这些器械在横截面、尖端、螺纹和锥度等方面不断进行的改进，有利于提高切削效率和清除根管内残屑。此外，还有专门针对去除充填物设计的镍钛根管锉系统，如Mtwo rotary files和Protaper retreatment files等，为适应去除充填物的需要，这类器械的尖端均具有切削力，便于穿透根管内的充填材料，而且具有渐变的凹槽以利于冠向清除残屑。

1.2  各种根管锉清除根管内充填物效果的比较

Somma等[3]通过比较手动式H型锉以及Mtwo rotary files和Protaper retreatment files机动式镍钛根管锉系统去除牙胶和树脂根管充填物的效果，在评估去除充填物后根管壁上剩余物的过程中发现，无论何种充填物，2种机动式镍钛系统去除后根管壁的清洁度均优于手动式H型锉。Gu等[4]在研究中将运用Protaper retreatment files机动式镍钛根管锉系统去除牙胶充填物并进行根管再预备和运用H型锉去除牙胶后使用K型锉进行根管再预备的患牙相比较后发现，从颊舌向和近远中向观察，前者在根管内的残留物分别占根管壁面积的10.12%和10.25%，显著少于后者的17.18%和17.35%，差异有统计学意义。但机动式镍钛锉在使用前必须先以手动式根管锉建立通畅的根管通道，在使用中必须结合充分的根管冲洗和润滑，以防止发生器械分离和根尖周并发症。

然而，并非所有的研究者皆认为机动式镍钛器械较手动式H型锉具有更高的清除效率。Tas-demir等[5]在将Protaper、Mtwo和R-endo机动镍钛器械与手动式H型锉进行比较后发现，运用机动镍钛器械后，根管壁上残留物的量与手动式H型锉相比较均无统计学意义。Barletta等[6]对根管弯曲度为20°~40°的下颌第一磨牙近中颊、舌根进行了研究，在用Profile和不锈钢K型锉联合回旋手机2种方法去除牙胶充填物后发现，两者的清除效率相似。手动式根管锉虽具有一定的清除效果，但在使用中须谨慎小心以防发生根尖偏移甚至根管穿孔等并发症。另外，残余的充填物在根管各个部分的分布也有所差异。Gergi等[7]发现在去除牙胶和封闭剂时，无论是使用手动式H型锉配合有机溶剂，还是使用Protaper和R-endo等镍钛旋转锉，根尖1/3充填物的残留量均显著多于根中1/3和根颈1/3。Hassanloo等[8]同样发现，对于去除树脂类充填材料而言，大多数的充填残留物同样集中在根尖1/3处。

1.3  各种根管锉推出根尖孔残屑量的比较

根管充填物的残屑被推出根尖孔是根管治疗期间急症发生的重要原因之一。Schirrmeister等[9-10]的研究显示，无论采用何种方法去除根管内充填物，均难以避免充填物残屑被推出根尖孔，但与机动式镍钛根管锉相比较，手动式H型锉在操作过程中推出根尖孔的残屑量更多。Huang等[11]在将去除充填物和根管再预备分为2个阶段进行的观察中发现，分别以手动式H型锉和Protaper去除牙胶充填物，在重新预备根管时均使用Protaper，结果后者挤出根尖孔的残屑量仍显著少于前者。目前的研究多数支持镍钛旋转锉有较好地排除根管内充填物碎屑的能力，各种现代镍钛器械其凹槽和切割刃的特殊设计可能是减少残屑推出的重要原因，而其大锥度的设计和冠向下的预备技术也能及时排除所产生的残屑，临床应用时有利于减少根尖周并发症的发生。

1.4  各种根管锉操作时间的比较

Tasdemir等[5]在比较了Protaper、Mtwo和R-endo机动式镍钛器械与手动式H型锉去除充填物所需时间后发现，3种镍钛器械在去除牙胶时所需的平均时间分别为310 s、281 s和369 s，均显快于手动式H型锉的528 s，其差异有统计学意义，即机动式镍钛根管锉系统在操作时间上有明显的优势。Somma等[3]同样在研究中发现，使用Protaper retreatment files和Mtwo可显著加快去除充填物的速度，能缩短再治疗所需的时间。Hüls-mann等[12]认为，原因可能在于Mtwo等镍钛锉具有针对再治疗设计的活性尖端和切割刃，有助于减轻操作者的劳动强度，节省操作时间。Royzen-blat等[13]则在对机动式镍钛锉去除充填物的时间和其转速的关系进行的研究中发现，提高转速能节约操作时间，但同时也增加了器械的分离率。因此，机动式镍钛锉虽省时省力，但在使用时仍应谨慎调试操作，根据充填物的具体情况设定最适宜的转速，并结合使用有机溶剂等辅助手段，在提高工作效率的同时防止器械分离。

2  溶剂的配合运用

使用溶剂是去除根管充填物的主要辅助手段，常用的溶剂有氯仿、二甲苯、右旋柠檬烯和桉叶油等。其中，氯仿较其他溶剂对牙胶充填物有更强的溶解性[14]。Wourms等[15]的研究显示，不论是运用机动式镍钛器械还是手动式器械，配以氯仿去除充填材料不仅可减少根管壁上的残屑量，还能缩短操作时间且能更快地建立到达根尖孔的通道。氯仿挥发性大，已被国际癌症研究组织确定为致癌物。但是Chutich等[16]则认为，氯仿在使用中被推出根尖孔的量远低于其中毒量水平，临床上只要正确使用并不会对患者产生危害。

近年来，研究者们也在不断地寻找氯仿的替代溶剂，二甲苯在研究中显示出与氯仿相似的溶解力和较小的挥发性，较氯仿安全但仍具有一定毒性。另外，右旋柠檬烯的主要成分为柑橘和柠檬类水果中提取的橙皮油，其细胞毒性和挥发性均显著小于氯仿[17]。Martos等[18]认为，右旋柠檬烯对各种充填材料的溶解能力和二甲苯相似且毒性低，在临床上具有较好的应用前景。目前，各种充填物的溶剂几乎都具有不同程度的毒性，因此在使用时应严格按照操作规程谨慎使用。可利用橡皮障保护患者的黏膜，同时防止将溶剂推出根尖孔造成化学性根尖周炎。

3  超声根管器械的运用

随着现代根管治疗技术的不断发展，较多的超声仪器亦运用到根管治疗中，较常用的有Odo-ntoson和Suprasson超声仪。在去除充填物的过程中，超声器械可通过超声空化作用溶解根管内的有机物质和涂层，分解并击碎残留于根管内壁的充填物残屑，也可通过声流效应和超声空穴作用使冲洗液以更快的速度到达根尖区，帮助清除根尖1/3的充填物残屑。Friedman等[19]发现，用超声根管锉去除牙胶材料及其封闭剂显著快于用手动式根管锉，而且剩余的残屑量两者无明显差异。由于牙胶材料是超声的不良导体，故单用超声器械去除充填物的效果欠佳。虽然单独用超声器械并不能促进根管壁的清洁程度，但先去除大部分充填物后，再使用超声器械联合氯仿作为最终步骤进行根管清理，