根管治疗步骤及学习心得

根管治疗步骤及学习心得

根管治疗是修复的基础。

一、根管治疗的适应证和禁忌证

1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。
2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 

二、根管治疗的术前准备

根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。
诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案，可能出现的问题及根管治疗的费用，经患者知情同意后再进行治疗。

器械准备：高压消毒的金属器械，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪等等。

三、髓腔入口的制备（开髓）

1．必要时行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。

2. 开髓：首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔；
然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；
最后用金刚砂钻修整洞形。

质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。
髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。

3．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。

如果牙髓已坏死可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。

对于细小的根管，可用6#~10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。

主意：后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。

四. 寻找根管口

根管口是指髓室与根管的交界处，或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上辨认根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。
  
临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。

1．多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系； 牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。
    2．可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
    3．采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂，如5.25%的次氯酸钠，彻底清理髓室后，根管口就很可能被察觉出来。
    4．探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查, 并且还应注意按照根管的方向进行探查。
    5．髓室底有几条发育沟，都与根管的开口方向有关，即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮，可望打开较紧的根管口。
    6．当已经指出一个根管时，可估计其余根管的可能位置，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质，然后使用锐利探针试图刺穿钙化区，以找出根管口，除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟，以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。
    7. 在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘，着色较深的地方常为根管口或发育沟。
1. 寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
   髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。
   根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住，此时可再用X线确定是否是根管口。用6#、8#、10#锉，逐步扩通根管。
2. 有的根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。
3. 可使用EDTA，对寻找根管口有帮助。

五、工作长度测定

确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处（牙本质牙骨质界）。

质控标准：将距根尖0.5-1mm处作为根管预备的工作长度。

常规应用平行投照X片+根尖定位仪测定工作长度。

做根尖预备之前，一定要有准确的工作长度。06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。

应用根管长度测量仪注意事项：

1. 有心脏起搏器的患者禁用。
2. 对于根尖孔未形成或根尖严重破坏的病例，测量是不准确的，必须与X线结合使用。
3. 避免接触金属冠。
4. 测量前应用棉球吸干髓腔。注：根据产品说明，有的根管长度测量仪不需干燥髓腔。
5. 根管内出现明显的侧支根管时，会通过侧支根管形成短路，当锉针到达侧支根管口时即提示到达或超出根尖。同理，如果根管内出现侧穿，它会提示超出根尖。
6. 根尖部分完全钙化或是有充填物，锉与口腔粘膜之间无法形成回路，就无法测量。
7. 常有能测到信号，但到不了根尖，原因多为牙本质碎屑堵塞根尖部分，锉针无法到达根尖狭窄处，或者即使到了，锉针与根尖区牙周膜之间也被牙本质碎屑隔开，因为牙本质碎屑的电阻值是无法确定的，所以必然影响测量结果。
8. 根尖定位仪虽然对90%以上的根管条件都相当准确，所以绝不能完全依赖根尖定位仪 ，任何仪器都不是万能的。所以每次充填完成后，最好还是要用X线证实一下是否恰充。
9．最好的根尖定位是：技术和经验+根尖定位仪+X线相结合 。

六、根管预备

常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入技术及逐
步后退技术，预备原则如下：

1. 根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；
2. 根管预备时一定保持根管湿润；
3. 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞；
4. 根管锉不可跳号；
5. 对弯曲根管，根管锉应预弯；
6. 为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7. 主尖锉一般比初尖锉大2-3号。

后牙根管通畅和预备：10# 锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具。注意将锉尖端1mm预弯。 根管通畅时大量NaOCl冲洗：NaOCl冲洗溶解碎屑。 每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由到达工作长度。 EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。

逐步后退技术：

1. 确定工作长度。
2. 根尖预备：
1）将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转达动器械进行根管扩大。
2）顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械。
3）退出根管的器械经清洁后再次插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
4）预备过程中每退出或更换一次器械，应用3%过氧化氢液或5.25%次氯酸钠冲洗根管。
5）根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30#或35#。
6）为防止在预备过程中发生根管阻塞，然后换用大号器械之前，可先用小号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。

例如：根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#-20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。

3. 逐步后退预备：

根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号，工作长度减少1mm。
在逐步后退预备时，每更换大号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。

例如：工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。
4. 根管中上部的预备：

根管中上部可用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。

应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推入，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶段或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。

当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不宜使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不可能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。

5. 根管壁的修整：

主尖锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。使与相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿；根尖区几 mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。

逐步深入技术：

1.  根管中上部的预备：
参考术前X线片，用10#和15#K锉疏通根管后，再用20#和25#K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G钻进一步敞开根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。
更换器械时使用3%过氧化氢液和生理盐水冲洗根管。
2．确定工作长度（同前）
3．根尖预备：
根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。
4．逐步后退预备：
这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备3-4个阶梯。
5．根管壁的修整（同前）

使用逐步深入技术时应注意：

由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前X线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。

质控标准：

1．侧压器应能自如地到距工作长度1-2mm处；
2．主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；
3．尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小；
4．根尖狭窄区明显，有明显的停顿；
5．根管壁光滑无台阶；
6．预备后的根管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。

两种根管预备的评价：

逐步后退和逐步深入方法的优点和问题：逐步后退法是最常用的方法，优点很多。

逐步后退法的缺点：锉易被卡住，切割费力；根尖区易有大量的碎屑堆积，或将碎屑推出根尖孔；预备后造成根管变直，形成台阶，丧失工作长度。

逐步深入法的优点：在锉进入根尖1/3之前，能去除大部分的牙髓等；能获得良好的进入根尖1/3的直线通道；避免冠部2/3的牙本质的阻力，减少根尖部碎屑的堆积；冲洗器和液体能进入更深；避免工作长度的减少。存在问题：易造成台阶、穿孔；细小或闭锁根管应先作一定的预备才能用逐步深入方法；

根管冲洗的原则：

冲洗应包括冲洗的次数，冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2ml以上。

冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器到达的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。

弯曲根管预备的方法与技巧：
1. 应用逐步后退法注意问题：弯度偏大的根管少用旋转力，多用提拉力，少用扩大针，多用根管挫，过弯过曲的根管先预弯器械再进入，小弯码的根管器械易变形扭曲，其使用次数应受限制；可使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶。

2. 应用平衡力法：顺转90---180度，进入根管，逆转180--360度，下压器械，再顺转180---360度提拉退出根管外； 
注意：过细过弯根管使用此法慎重，旋转角度应减少(其断针率小于逐步后退法) ；

钙化根管预备注意：

1.  NaOCl的大量冲洗；
2. 根管锉缓慢进入根管；
3. 每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉；
4．到达工作长度时，应照X线确定；
5．使用EDTA糊剂或液体辅助预备；
6．超声波辅助预备。
7. 充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
8. 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。

根管预备中的问题：

1. 工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉；注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；
X线投照角度要一致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管，逐号预备根管。

2. 根管堵塞：

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。

预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；大的充填体开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；勿在干燥情况下预备根管；

处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA帮助通畅根管。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；必要时根尖手术。

3. 肩台形成：

原因：根管锉无预弯，肩台形成等。换锉过快，跳号。

预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤准确工作长度髓腔内充满NaOCl预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。

早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。

4. 器械折断：

预防原则：及时更换新锉；根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。

处理方法：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出；器械折断于根管深部，用超声波方法；折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术；折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好；如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

5. 根管预备不足或过度：

预防原则：熟悉根管解剖形态；线应能清楚显示根管和根尖区；及时换锉；预弯根管锉；小号锉应做充分预备（08#---20#）；达到工作长度时不能做旋转预备；使用H锉前应先使用同号的K锉预备；换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉；向弯曲相反方向预备。

6. 发生侧穿情况：

处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。

穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。

七、根管消毒

两次治疗间期，经预备的根管需进行根管封药消毒以防止残留于根管内的细菌生长繁殖。
对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗，不需根管封药。
根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒。

常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药，具体操作如下：用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状，可用纸尖或棉捻导入已预备好的根管，用氧化锌丁香油粘固剂暂封；要求至少封一周以上。

八、根管充填

根管经预备、消毒后应进行严密充填，有效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物环境。通常情况下，只要患牙无疼痛或其不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完全闭合即可进行根管充填。
  
常规使用侧向加压根管充填技术，材料主要选用标准牙胶尖和根管封闭剂。

主牙胶尖的选择：可自由地进入距根尖1-2mm，并有紧缩感；与主尖锉相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。
  
根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁；使用纸捻或主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度侧压器应能达到距工作长度1-2mm；一般插入2-3根与侧压器锥度一致的辅尖；术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。

侧向加压充填技术： 原则：副牙胶尖应与侧压器一致或少小；主牙胶尖应与根尖区密合；侧压器进入根管前，应干净；用止动片标记侧压器的深度；侧压器的锥度应小于根管的锥度；预先选择，预弯和试插入侧压器；拔出侧压器前，应向侧方加压，使侧压器松动；侧向加压力量不宜过大；副牙胶尖应蘸糊剂。

1．选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm；

2．试尖：根管充填前需进行试尖，主尖的大小通常与主尖锉一致。

选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖，根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕，将其插入根管内至正好到达作好标记的工作长度处，插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。
        
拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置，如X片显示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖，则需重新试尖；如果距根尖3mm以上，则需重新行根尖预备和试尖。

3．放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭缓慢插至工作长度；

4．侧向加压法：侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1-2mm处，放置几秒钟，旋转180度后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密，加压器只能进入根管口2-3mm为止。

5．垂直加压：用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直回压，使牙胶紧密充填根管颈1/3区。

质控标准：

1．适充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；
2．欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；
3．超充：根充材料超出根尖。

根管充填的问题与对策：

1. 主牙胶尖不能达到工作长度： 原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；肩台形成；根管锥度不足或连续性差；人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；牙胶尖过大或锥度不标准。 处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；照X线确定工作长度是否准确，肩台形成，堵塞或人造根管；大量冲洗去除堵塞物；根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。

2. 主牙胶尖无紧缩感：

原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40#以上容易有紧缩感；主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；根管内牙本质碎屑残留。

处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度化学处理，将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟。

加热处理： 将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于热水中2-4秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟；

3. 根尖区根充物不致密:

原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；侧压器过大；根充糊剂过多；根尖区过多牙本质碎屑堆积。

九、特别注意

1. 无菌观念： 从第一次根管治疗开始，强调根管不应被再次污染，如唾液等；在开髓之前应去净所有的龋坏组织；髓腔内只能用无菌液体冲洗；打开髓腔和进入根管的器械应及时更换；开髓孔的暂封应严密且有一定的厚度，尽可能使用双层封闭；暂封的时间不宜过长，如特殊原因需长时间暂封，应该用树脂充填。

2. 最后完成： 要完成一个成功的根管治疗不仅需要对整个人类生理性牙齿的根管系统有充分的掌握，有丰富的临床
牙髓病治疗经验，对根管扩大及充填器械能灵活而熟练的应用，更重要的是还要对个别病例的根管系统有详细的掌握。所有的先进方法、检测手段、新型药物都只是一种辅助手段，要取得根管预备以致牙髓病治疗的真正成功，最需要的还是扎实的科学理论、丰富的临床经验以及对患者负责任的敬业精神。