根管治疗临床热点问题

根管治疗临床热点问题

根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病的最有效手段，其质量控制的主要指标是根方封闭和冠方封闭的严密程度。因此，根管治疗后的牙体修复应作为根管治疗术的一部分予以强调，“冠根一体化”的治疗理念正逐步为临床医生所重视。

传统观点认为，根管治疗后的牙齿应行全冠或桩核冠修复。近年来，随着微创美学修复理念的逐渐深入，人们开始反思并提出了多样化的粘接修复方案。临床上，根管治疗后牙齿行粘接修复时常面临一系列问题，如根管口的封闭、牙本质表面预处理及髓室垫底等，本文就此类问题及对策做一介绍。

    1.根管口的封闭

    越来越多的研究显示，冠方微渗漏是导致根管治疗失败的主要原因之一，而根管口的封闭是影响冠方微渗漏的一个重要因素。目前，无论是冷侧压还是热牙胶充填技术，单纯依靠牙胶和根管封闭剂并不能完全阻止唾液及细菌微生物渗透至根尖周组织；而且若修复体直接与牙胶尖对接，粘接效能下降，发生微渗漏的风险增加；此外，为观察根管治疗疗效而行过渡性修复期间亦不可避免地存在微渗漏的问题。基于此，学者们提出了根管内屏障（intraorifice barriers，IBs）的概念，即在根管口放置一定厚度、具有较强封闭能力的材料，以减少冠方微渗漏的方法。许多报道也证实了这一方法在抗微渗漏方面的有效性。

    理想的根管内屏障材料需符合以下要求：（1）便于临床操作；（2）能够与牙体粘接；（3）能有效防止冠方微渗漏的发生；（4）容易与天然牙体组织区分；（5）不影响永久性修复体的应用。常用的根管内屏障材料有磷酸锌水门汀、树脂加强型玻璃离子水门汀和流动树脂等。研究显示，树脂加强型玻璃离子水门汀和流动树脂在抗微渗漏性能上明显优于磷酸锌水门汀。临床上选择屏障材料要综合考虑其封闭性能、修复方案及永久修复体材料类型等因素，既要保证封闭良好，又不会妨碍冠方永久修复，最好能与永久修复材料固化成整体以增加固位。

    不同的永久修复方案可以采取不同的诊疗措施，因此，在早期制定治疗计划时就应该缜密分析、妥善安排。术前经评估可行嵌体等微创修复的病例，建议将牙胶充填至根管口下2 mm左右，然后用屏障材料进行根管口的严密封闭。而对于需要行桩核冠修复的病例，全科医生可不用热牙胶回填根管中上段，直接预留桩道空间；而专科医生应使用比较容易识别的屏障材料行根管口封闭以方便修复科医生定位。在进行根管口封闭之前，必须将髓室内多余的牙胶及根管封闭剂彻底清理干净。需要指出的是，若使用流动树脂行根管口封闭时，建议使用不含丁香油酚的根充糊剂，因丁香油酚会影响树脂的聚合。

    2.牙本质表面的预处理

    牙本质粘接的耐久性与粘接界面密切相关一。，牙体粘接面的微形态和化学特征被认为是影响粘接力的重要因素，而髓腔内环境、根管治疗中使用的化学冲洗液种类、根管封闭剂种类及暂封材料等都会不同程度地影响牙体粘接面的状态。在窝洞预备过程中，切割后的牙体组织表面常形成一层玷污层，一般的喷水冲洗、擦拭均不易去除，不利于粘接界面的形成。另外，根管封闭剂的残留势必会对髓室底牙本质粘接造成一定的影响，尤其是含有丁香油酚类的封闭剂会降低牙本质粘接效果。在临床上，当根管治疗和牙体永久修复不能一次完成时，必须用暂封材料将髓腔入口严密封闭以尽可能减少约诊期间的冠方微渗漏。研究表明，氧化锌丁香油酚黏固剂（ZOE）暂封窝洞时释放的丁香油酚会进入牙本质小管，污染粘接界面，干扰树脂粘接剂的聚合反应，从而对树脂一牙本质的粘接强度产生不利影响。而且，Carvalho等指出，ZOE对不同类型粘接系统的粘接力亦会产生不同影响，其中全酸蚀系统的粘接力降低9.6%，2瓶和1瓶自酸蚀系统分别降低22.3%和22.1%。

    除此之外，根管治疗中使用的化学药物等可能会影响牙本质表面的湿润能力进而影响粘接剂渗透至牙本质小管的能力。

    综上所述，嵌体粘接前对牙本质表面进行有效的处理，改善牙本质表面形态，获得理想的粘接界面至关重要。目前牙本质表面预处理的方式主要有酸蚀法、化学冲洗法、超声法、激光法及空气喷砂法等。

    2.1化学冲洗法

    临床上，牙齿冠部玷污层的去除常使用酸蚀和化学冲洗液处理。关于酸蚀系统的研究甚多，本文不再赘述。目前常用的冲洗剂有次氯酸钠、EDTA及氯己定等。茅彩云等指出，次氯酸钠与EDTA联合使用去除玷污层效果显著，但在去除玷污层的同时也有可能导致牙本质过蚀，造成胶原纤维网塌陷，不利于树脂粘接，在临床上建议谨慎使用这种组合进行粘接修复前的髓腔冲洗。

    其他研究同样发现次氯酸钠可能会改变胶原蛋白的初级结构而使胶原蛋白溶解从而使牙本质变性，而且其在组织溶解过程中释放的氧亦会抑制树脂粘接系统的聚合反应，因此不建议使用次氯酸钠行粘接前牙本质表面预处理。而有学者指出，EDTA用于处理牙本质可提高其与复合树脂问的封闭性能，因其与钙离子螯合可使牙本质脱矿，进而有效去除玷污层，开放牙本质小管。氯己定可通过抑制混合层的内源性基质金属蛋白酶活性而阻止其对牙本质一树脂粘接界面的破坏作用，从而提高树脂粘接的持久性。有研究显示，0.2%和2.0%的氯己定均可明显降低6个月后牙本质树脂粘接强度的下降幅度，减少微渗漏的发生；Breschi等也得出了相似的结论。

    近期研究发现，在冠部牙本质中存在一种半胱氨酸组织蛋白酶，其同样参与混合层中的胶原降解作用，而氯己定对粘接力的保持作用可能与它对此种酶有抑制作用有关。另外，氯己定可避免牙本质的微硬度和粗糙程度的降低，有助于增强EDTA与钙离子的螯合作用，安全性好，且存在于牙本质小管的时间长，可以持续发挥作用，因此推荐将其用于粘接前牙本质表面处理。此外，相关研究证实，乙醇的使用亦可显著增强牙本质的粘接效果，提高粘接界面的长期稳定性，延长树脂一牙本质粘接修复的寿命。因此，在临床上推荐使用乙醇棉球或氯己定棉球清理牙本质表面及修复体。

    2.2超声处理

    超声处理法是通过超声仪的高频振荡和冲洗液的机械冲洗共同作用，达到清理牙本质表面的目的。关于其作用机制，目前的主要观点是声流效应、化学效应、空穴效应和热效应协同作用。临床上经常使用超声结合冲洗液进行牙本质表面的清理，而且效果显著。

    2.3激光照射

    近年来，激光在口腔治疗中的应用日益广泛，其中在根管治疗、口腔黏膜病、牙周疾病及牙本质敏感等方面疗效显著。激光处理法是采用不同的激光在一定的能量参数、照射距离和照射时间下对牙本质表面进行照射，从而改善牙本质的表面形态，达到提高粘接性能的目的。有关激光照射对牙本质粘接性能影响的研究甚多，然而结果尚存在争议，可能与操作条件、激光参数设置、牙体组织本身的特性及粘接系统不同等因素有关。

    有研究报道，应用激光照射和磷酸酸蚀联合的方法处理牙体组织表面，剪切强度测试结果显示激光联合磷酸的处理方法显著低于单独磷酸酸蚀；Caneppele等也得出激光照射会降低牙本质粘接强度的结论。上述实验的结果可能是由于激光照射后牙本质表面极性和湿润性改变，抗酸性增强，而且激光照射的瞬时热效应使牙本质胶原纤维变性、塌陷，不利于树脂单体的渗透，影响混合层和树脂突的形成。然而，有许多学者持相反的观点，他们认为Er：YAG激光照射可增强牙本质与修复材料的粘接效果，这种结果可能与其使牙本质表面粗糙化、开放牙本质小管口、去除表面玷污层并形成许多密集且边缘不规则的凹坑结构有关心，这些改变有利于促进底胶和粘接剂的渗透而形成微机械固位。

    杨佳佳等研究表明，单纯使用Er：YAG激光照射并不能达到理想的粘接效果，激光照射后联合磷酸酸蚀可以增强牙本质的粘接强度。近期的一项研究显示，不同能量的Nd：YAG激光形成的牙本质表面形貌不一致，并发现用低能量密度的激光照射后使用全酸蚀系统粘接效果较好，而高能量密度的激光照射后则使用自酸蚀系统较好。综上所述，由于多重因素的影响，激光照射法的研究结果存在一定的分歧，需要继续探索实践。

    2.4空气喷砂技术

    空气喷砂（air-abrasion）技术是应用压缩空气驱动氧化铝或碳酸氢钠等晶体颗粒形成高速粒子流，通过细小的喷嘴作用于牙齿或修复体表面，利用粒子流的动能来改变牙齿的表面形态或进行切割。Pahlavan等研究证实，空气喷砂短时间处理牙釉质与牙本质，可以形成密集不规则的凹凸状改变，使表面粗糙化，增加粘接面积，产生类似酸蚀的效果，因此在临床上使用空气喷砂的方法预处理牙体组织，可提高粘接效果。Silva等亦证明空气喷砂结合酸蚀可提高复合树脂与牙齿的粘接强度。

    此外，空气喷砂技术还可去除根管充填后多余的牙胶、糊剂等，对根管治疗后的髓室表面起到清洁作用。然而，近期有研究认为喷砂后残留于牙体组织表面的晶体颗粒可能会影响混合层的质量并妨碍树脂的渗透，但这一结论需要进一步的研究证实。必须指出的是，喷砂颗粒大小、距离、角度、时间及喷砂压力等都会影响最终的粘接效果，临床使用时应综合考虑。

    3.髓室垫底

    嵌体或牙体组织发生折裂是嵌体修复中临床医生面临的一大难题。造成嵌体或牙体折裂的原因有很多，其中应力过度集中是重要因素，而垫底材料会影响嵌体与牙体组织的应力分布。垫底材料的使用既能较好地承托冠部修复体，使其在咬合力作用下抗折强度不受太大影响，也能缓冲来自修复体对牙体组织的应力，还可以避免髓室底穿孔后修补材料对修复体粘接的影响。临床上常用的垫底材料有磷酸锌水门汀、玻璃离子水门汀和复合树脂等。磷酸锌水门汀因具有和牙本质接近的弹性模量而曾被广泛用于垫底，然而因其与牙体组织缺乏化学性粘接，仅仅依靠物理性机械结合，粘接强度尚不如玻璃离子水门汀，目前临床上已很少使用。

    研究显示，垫底材料的弹性模量和垫底厚度均会对应力分布产生影响，因此建议选择垫底材料时应综合考虑，如采用弹性模量较小的玻璃离子垫底时，应尽量减小材料厚度，而采用弹性模量较大的复合树脂时则可适当增加垫底厚度。Yamamoto等发现，低弹性模量的树脂垫底材料在牙体和修复体中产生的张应力要大于高弹性模量者；张丹等研究指出，采用与牙本质弹性模量相接近的垫底材料，对嵌体和牙体的保护有利，同时对粘接剂层的完整性和维护嵌体的边缘封闭也有利。此外，有研究指出，使用低弹性模量的垫底材料（如流动复合树脂）能减少边缘微渗漏，增加粘接强度和抗力。

    近年来，低黏度大块充填树脂如SDR被广泛用于垫底，因其聚合收缩力低，具有自动调平性能，可以更好地适应洞型，减少边缘微渗漏；相较于流动树脂，其固化深度可达4 mm，简化了操作程序，提高了充填质量。临床上，根管治疗后牙齿行微创粘接修复时建议使用流动树脂或SDR封闭根管口，酌情垫底，优化洞型便于修复。

    4.结语

    随着技术和材料的不断进步，新观念认为根管治疗后牙体的修复方式可以更加多样化，要始终以保存更多的牙体组织、维持牙体强度以抵抗结构形变为目标。虽然根管治疗后牙体微创粘接修复技术已被广泛应用，但临床操作中仍然面临许多难点。本文对根管治疗后牙齿行粘接修复前常见的一些问题及对策进行了阐述，然而，尚有许多关键问题仍存在较大争议，提示我们需不断探索研究和实践。