正畸治疗设计时决定拔牙与否的患者因素

治疗设计时决定拔牙与否的患者因素

侧貌面型

正畸治疗的目标之一是美观，这也是大部分患者的主要治疗诉求，因此通过正畸治疗增进面部美观至关重要。侧貌的突度是否正常，希望通过正畸治疗增加还是减小面部突度，决定着治疗设时的拔牙选择。

 软硬组织变化   侧貌突度的主要评价指标是上下唇的突度、颏唇沟及鼻唇角。上下唇前突通常需要通过拔牙矫治内收前牙来改善。但是侧貌突度的改善除了与牙弓突度减小、前牙唇倾度减小有关，也与唇部软组织的厚度、形态及张力高度相关。牙齿的内收及牙槽骨的改建与唇部及面部的软组织变化并非相等，一般情况下软组织的变化量小于硬组织变化量。前牙内收量与唇内收量的关系一般是上唇内收量约为上切牙内收量的40%，下唇内收量约为下切牙内收量的60%~70%。

 侧貌面型的评价标准   侧貌评价有多种方法和评价指标，常用的评价参考线有以下3条：①审美平面：由Ricketts提出的连接软组织颏前点和鼻尖点的线构成。儿童面型略突，成人稍直。成年中国人的标准是下唇在此平面上或者略突，上唇在此平面后2 mm左右。②H线：是连接软组织颏前点与上唇突点的线。侧貌评价时测量下唇及颏唇沟至H线的距离。③Ｂ线：又称为Burston线，是连接鼻下点与颏前点的线。侧貌评价时测量上下唇至B线的距离。

牙弓拥挤程度

牙弓的拥挤程度一般需要通过模型测量结果进行分析。牙弓的拥挤程度对于决定是否拔牙影响较大。解决1 mm拥挤需要1 mm间隙。牙弓拥挤的解决可以采用牙弓开展，或者采用拔牙、邻面去釉的方法。拔牙与否与拥挤程度高度相关，但是也还需要结合患者的具体情况综合考虑。

牙弓的突度或唇倾度

中国人牙弓突度较大的情况较多，减小牙弓突度需要间隙，每减小1 mm突度需要2 mm间隙。对于前牙唇倾的患者，如果治疗设计需要减小前牙唇倾度，则牙弓中也需要间隙，唇倾度每减小约2.5°，牙弓需要增加1 mm间隙。由于直丝弓托槽中转矩表达不足，另外骨性畸形的掩饰治疗常会有牙齿的代偿直立，牙弓突度变化的同时会有前牙倾斜角度的减小，控制性倾斜移动内收前牙所需的间隙小于整体内收。

Spee曲线深度

正常牙弓应具有较平缓的Spee曲线，深度不超过2 mm。过深的Spee曲线常表现为前牙深覆𬌗。整平Spee曲线也需要间隙，否则会发生前牙唇倾。整平1 mm Spee曲线大约需要1 mm间隙。患者的Spee曲线深度是两侧曲线深度的均值。需注意的是，拔牙后前牙若有较多内收，也不利于深覆的矫治。

失状向颌间关系（覆盖及磨牙关系）

颌间的矢状向关系包括前牙的覆盖关系、尖牙和磨牙的关系等。改善前牙覆盖、纠正尖牙与磨牙的矢状向异常，需要上下前牙或后牙有不同程度及方向的移动。通常需要牙弓中存在间隙，以完成尖牙或磨牙的近远中移动。

例如前牙深覆盖或尖牙远中关系，就需要将上颌前牙或尖牙向远中移动，因而需要在上颌拔牙；而前牙反𬌗及尖牙近中关系，就需要将下颌前牙或尖牙向远中移动，因而需要在下牙弓拔牙。

当然对颌牙弓是否有拔牙的需要还要进行综合考虑。

颌骨垂直向关系（覆𬌗及垂直骨面型）

垂直骨面型及垂直向颌间关系对正畸治疗是否拔牙也有不同的影响。

 低角患者   下颌平面角低的患者常表现出较严重的深覆𬌗，下颌逆时针旋转并呈短面型，患者常表现为直面型，治疗后能耐受略唇倾的下切牙，以协调面部关系。低角患者咀嚼肌强壮有力，所以打开咬合矫治深覆𬌗困难，同时由于咀嚼肌功能强，后牙前移也较困难，不易关闭拔牙间隙。另外，拔牙矫治后的内收前牙不利于改善深覆𬌗，而前牙唇向移动及推磨牙向后则有利于深覆𬌗的矫治。

所以，对于深覆𬌗的患者，在分析资料时应将低角纳入考虑，避免过度拔牙造成的矫治困难。

高角患者   高角的患者有前牙开𬌗及下颌顺时针旋转的倾向。患者面下部常表现出后缩及增高的趋势，面型偏凸，可以将切牙放置在略直立的位置上以平衡面部关系。所以，对于高下颌平面角的患者，若正畸治疗介于拔牙与不拔牙之间，则可能更倾向于拔牙，以便将切牙略直立以协调面型。推磨牙向后及唇向开展治疗不利于前牙开𬌗及面部突度的减小，而拔牙及前牙的内收则有利于其治疗。另外，由于高角患者咀嚼肌力量较弱，骨质也疏松，后牙向近中移动非常容易。后牙近中移动有利于下颌平面角的减小及开𬌗的降低，但是后牙支抗也较易丢失。

在治疗设计时应将这些因素考虑其中。

折中因素的考虑

对于儿童和青少年，治疗追求较理想的目标，包括牙齿排列、咬合关系、面型等方面的完善。而对于一些成年患者或存在特殊情况的患者，如患有牙周病、缺失牙、其他疾病等，由于受各种原因的限制而不能获得理想目标，仅能改善部分错𬌗情况，则治疗可能需要进行一些补偿拔牙或要考虑到可能的折中因素。