前唇双三角瓣和自体软骨移植二期矫正双侧唇裂鼻畸形

双侧唇裂术后鼻畸形最突出表现是鼻小柱过短、鼻翼塌陷，往往 不易在唇裂修复时得到彻底矫正，笔者在前唇设计“双三角瓣”贮存于鼻底，利用贮存三角 瓣加自体软骨移植二期矫正鼻畸形，取得满意效果。

一、临床资料

本组30例，男21例，女9例。年龄5～16岁，其中5～7岁12例。全部病例在唇裂 修复时采用前唇原长双三角瓣缩小鼻底横径及异位口轮匝肌重建术式［1］，利用贮 存鼻底三角瓣延长鼻小柱，在鼻唇无急慢性炎症情况下，采用局麻或全麻加局麻下手术。

二、手术方法

1.切口设计：以鼻小柱根部为蒂，在其根部与唇交界处作横切口，向两侧贮存 三角瓣上下缘切开，沿鼻小柱两侧向上至鼻穹窿内缘再向外至鼻翼外脚内缘，如图1。

图1　切口设计

2.松解两侧鼻翼软骨：沿设计线切开，向上掀起皮瓣，完全显露两侧鼻翼软骨 ，沿软骨膜下分离鼻翼软骨，直至软骨能复位，完全松解鼻翼软骨后，可见内脚短而窄，外 脚宽而长并弯曲变形，两侧鼻翼软骨在鼻尖部分离约0.5cm左右。

3.切除自体耳甲软骨：以1%普鲁卡因行耳周阻 滞及局部浸润麻醉，切开耳廓皮肤及皮下组织，用眼科剪沿软骨膜下游离软骨，根据需要棱 形切取软骨，皮肤创口间断缝合，创腔内放置橡皮引流条加压包扎。

4.鼻翼软骨复位及鼻小柱内植入软骨：将两则鼻翼软骨相互缝合固定，将耳甲软骨修整(鼻 小柱基部窄略成长方形，鼻尖部呈锥形)，注意不要过宽，以防术后鼻小柱过宽，高度一般 比修整前鼻小柱高2mm～3mm为度。修整后软骨植入鼻小柱内，下端与鼻棘应成钝角，上端位 于两侧鼻翼软骨内侧角间，高度与鼻软骨一致，两侧缝合固定，然后逐层对位缝合，两侧鼻 孔内植入适量大小硅胶管，3天后取出，清洗创面后再放入，一周后取出，拆除缝线。

三、结果

全部病例切口均一期愈合，无1例感染及植入软骨外露，皮瓣成活良好，无血运 障碍。经0.5～5年临床观察及随访，其中5年4例，3年10例，1年13例，0.5年3例。 并按正常小儿唇鼻测量值作对照［2］，术前术后面部正侧位、仰头位照片对比，鼻 尖高度及形态、双鼻孔大小、鼻小柱外形基本正常，鼻尖上翘，鼻堤修复，鼻翼内收，无明 显疤痕且隐蔽。患者及家属满意，且未见鼻唇及耳软骨耳廓发育受影响者。

四、讨论

1.双侧唇裂术后常伴有多种继发畸形，其中鼻部畸形集中表现在鼻尖及鼻翼塌 陷，鼻小柱短小甚至缺如，鼻孔宽大扁平，鼻底过宽呈“狮子鼻”状畸形。传统方法是利用 “V-Y”手术原理设计前唇皮瓣用以延长鼻小柱，术后鼻小柱宽大且易回缩。作者认为，鼻 畸形整复不仅是皮肤软组织整复，鼻软骨整复尤为重要，利用唇裂修复时贮存鼻底“三角瓣 ”，延长鼻小柱并充分游离鼻翼软骨，并将鼻翼软骨内侧角及体部相对缝合，鼻翼软骨外侧 角内收固定在鼻翼软骨内侧角根部，重建鼻翼软骨环，使宽大鼻孔缩小。鼻小柱内植入自体 耳甲软骨，增加鼻尖突度，并阻止了鼻小柱延长后回缩，从而使鼻畸形皮肤软组织及软骨都 得到整复。

2.目前国内外学者对唇裂鼻畸形整复时间尚有争议，我们主张学龄前施术。本组术后经临床 随访观察，未见鼻发育受影响者，证实学龄前矫正鼻畸形手术效果是可靠的，植入软骨是否 随年龄同步增长需进一步观察。

3.应用本法应注意：

①手术切口根据鼻畸形程度特点及要修复范围设计；

②在行鼻翼软骨剥 离时，尽量减少创伤、操作轻柔，不要撕破鼻腔粘膜，以免手术后软骨外露，导致感染和瘢 痕挛缩，必须保留鼻翼软骨内角与鼻腔粘膜连续性；

③软骨植入时必须嵌于两侧大翼软骨内 侧角与下端鼻前棘之间，让植入软骨和中隔软骨、鼻翼软骨有紧密接触并有部分软骨膜覆盖 ，固定牢靠以免脱落造成失败；

④在制备贮存三角瓣时，尽可能保护鼻尖皮下行走血管网， 必要时将鼻小柱侧缘切口略向后方，可加宽加厚蒂部组织；

⑤切取耳甲软骨时勿将软骨、软 骨膜及皮肤剥破，软骨切取后避免误折，以免断裂；

⑥术后将适当裹有碘仿纱条硅胶管放入 两侧鼻孔内，使鼻翼软骨和鼻腔粘膜及皮肤贴合，以保持移植物外形。