正畸治疗与颞下颌关节紊乱病发病的关系

正畸治疗与颞下颌关节紊乱病发病的关系

颞下颌关节紊乱病（TMD）是一组疾病的总称，发病原因不清，原称为颞下颌关节紊乱综合征。关节内微小创伤与精神心理因素为本病的主要致病因素[1]。多数学者认为TMD是多因素疾病，?因素，免疫因素，关节负荷过重，关节解剖因素乃至不良习惯造成的颈部肌肉张力不平衡，均为本病发病的相关因素[2]。
正畸治疗疗程较长，是一个复杂精细的过程，对?、咬合及整个颅颌面系统都会产生影响。随着对TMD及正畸治疗研究的深入，一些学者提出正畸治疗可能导致颌间垂直距离丧失，髁状突后移位，前牙早接触等异常，进而引起颞下颌关节（TMJ）疼痛，弹响及开口受限等症状及髁状突损害，从而认为正畸治疗是诱发TMD的发病因素之一。而正畸治疗的常用方法之一 ——减数拔牙与TMD发病的关系更是倍受学者们的关注。然而也有许多学者对此表示异议，认为正畸治疗及正畸过程中减数拔牙均不会引起或加重TMD[3.4.5]。本文即就此探讨正畸治疗，特别是正畸减数拔牙与TMD发病的相关性及其影响因素。
一、正畸治疗与TMD发病的相关性
正畸治疗可以改变患者的咬合关系，影响下颌髁状突的位置，甚至打破口颌系统肌肉原有的平衡状态。而且疗程较长，使其可能成为TMD发病的病因之一。
简垣林等研究201例无TMD史的患者正畸治疗后关节弹响、酸痛、张口困难等症状及体征的发生率（其中178例拔牙），认为正畸治疗伴咬?重建，持续时间较长，?关系的暂时错乱使TMJ受力不均，一侧关节负担过重，造成关节内损伤[7]。
但大量文献报道认为正畸治疗不会引起或加重TMD[3.4.8.9.10.24]。
Henrikso等学者研究60例Ⅱ类错?正畸患者（其中55例拔除2－4个前磨牙）及58例未经治疗Ⅱ类错?患者、60例正常人，三组关节弹响的发生率，结果无显著性差异，得出正畸治疗不会引起或加重TMD症状[11]。
Olsson等比较210 例正畸患者治疗前后下颌功能状态，认为正畸治疗可阻断TMD发展，对TMD有治疗作用[12]。
二、正畸减数拔牙与TMD发病的相关性
一些学者认为拔除前磨牙后，磨牙前移，将导致垂直距离丧失，髁状突向后向上移位，对关节区软组织产生持续压力。而减数拔牙后切牙内收的过程中，上下前牙有过萌的趋势，产生?干扰，下颌被迫向后移位，关节盘有向内侧或向前方移位的趋势，易引起关节结构紊乱[3.4.5.13.14]。
Kirveska等学者研究898例男性及87例女性牙齿缺失与TMD的关系，认为后天由于各种原因造成牙齿缺失后（包括正畸减数拔牙，牙周病，外伤等），可能产生?干扰、余牙过长及口周肌功能障碍，进而引起TMD。其中上颌第一前磨牙缺失与TMD症状的出现有显著相关性。但该组病人并未均因正畸治疗失牙，所以不应作为正畸减数拔牙与TMD发病相关性的依据[6]。
但Sadowsky等学者研究160例患者正畸治疗前后关节弹响及杂音的变化。患者中54％拔除第一前磨牙或第二前磨牙，卡方检验证明拔牙或不拔牙的正畸治疗与患者关节弹响及杂音的改变均无显著相关性，而拔牙组与不拔牙组数据也无显著差异[15]。
John等利用62 项与TMD相关的颅颌指数来评价TMJ的功能状态。对63例Ⅱ类错?正畸患者（其中33例拔除2－4个前磨牙，30例未拔牙）进行14 年追踪调查，认为拔牙或不拔牙患者颅颌指数无显著差异[16]。
有学者针对正畸减数拔牙引起TMD的可能机制进行研究，结果如下：
1. 垂直距离改变
Stagger等学者通过比较45例Ⅰ类错?不拔牙病例与38例Ⅰ类错?拔除第一前磨牙病例，正畸治疗前后头影测量图的差异，得出拔牙与不拔牙病例颌间垂直距离改变无显著性差异。同时平均颌间垂直距离，两组病人治疗后均较治疗前有所增加。作者认为（1）在Ⅰ类错?矫治中只要给与足够的支抗，后牙前移很少，不会引起假设的垂直距离丧失；（2）作者推论在Ⅱ类、Ⅲ类错?病人中,拔牙间隙部分或全部用于调整磨牙关系，尽管治疗前后磨牙位置改变,不意味着垂直距离一定丧失。若髁状突转动轴心不变，则垂直距离并无改变，只是最后一颗磨牙咬合面与转动轴心的角度发生改变[13]。
有学者认为在Ⅱ类、Ⅲ类错?减数拔牙后，即使上、下颌第一磨牙向近中移动，牙弓后段牙齿垂直向自然萌出趋势可以代偿可能发生的垂直距离丧失[17]。
可是颞下颌关节是由左右两侧四个关节即两个铰链关节和两个滑动关节组成的复合关节，是具有转动和滑动多个瞬间运动轴的连动关节。在功能运动中，转动轴心必然发生改变。所以正畸治疗后垂直距离是否丧失，仍需进一步研究。
2. 髁状突位置改变
Kundinger等利用TMJ矢状体层片研究TMJ在关节窝中的位置。对29例正畸患者治疗前后（拔除上颌，下颌或双颌第一或第二前磨牙），及29例未经正畸治疗也未拔除任何牙齿的健康口腔学生的关节体层片进行比较，结果显示正畸患者治疗前后TMJ前间隙及后间隙，与对照组相比无显著差异[18]。
Artun等也利用矢状体层片比较29例拔除前磨牙的正畸患者与34例未拔牙患者髁状突的位置，得出两组无显著性差异。认为正畸拔除前磨牙不会引起髁状突后移位[19]。
3. 前牙?干扰
有文献报道减数第一前磨牙的正畸患者与不拔牙的正畸患者或与未治疗的错?畸型患者相比，TMD发病率无显著差异。减数拔牙患者下前牙内收过程中的过萌趋势，可通过排齐整平牙弓和关闭间隙，减小覆盖而控制，不会导致?干扰，更不会引起髁状突位置改变[13]。
三、正畸治疗与TMD发病相关性的影响因素
Dibbets等学者自70年代末期对172例正畸患者（45％男性，55％女性）TMJ主诉不适发生率，客观检查TMD体征阳性率及X线颞下颌关节经颅侧斜位片（许勒氏位）髁状突形态异常发生率三项指标，行了长达15年的追踪研究。治疗开始时患者平均年龄12.5岁，其中Ⅰ类错?14％，Ⅱ类错?69%，Ⅲ类错?17%。使用活动矫治器者占39％，Begg固定矫治器者占44％，颏兜者占17％。拔除4个第一前磨牙者占29％，拔除其他牙齿（包括2个侧切牙，2个上颌第二前磨牙或四个第二前磨牙，第一或第二磨牙）占37％，未拔牙者占34％。作者先后发表数篇文章，分析了正畸治疗与TMD发病相关性的一些影响因素。
1. 拔除不同牙齿
按拔除不同牙齿分组研究表明，拔除第一前磨牙组在研究第五年TMJ主诉不适发生率，客观检查TMD体征阳性率显著高于不拔牙组及拔除其他牙齿组；而第十五年TMJ三项指标三组无显著差异。作者认为TMJ主诉疼痛、开口受限等症状及X线片TMD表现与是否拔牙，拔除第一前磨牙或其他牙齿无显著相关性[20]。
2. 不同矫治器
按矫治器类型分组研究表明，五年内无论使用哪种矫治器，TMJ主诉不适发生率治疗后均较治疗前增加，客观检查TMD体征阳性率治疗后活动矫治器组，Begg固定矫治器及颏兜组均增加，但与治疗前相比无显著性差异，三组之间也无显著性差异。而研究第十五年，三项指标治疗前后相比三组均无显著性差异，所以作者认为不同类型矫治器不会增加正畸治疗对TMJ的不利影响[20.22.23]。但该研究不能排除正畸治疗短期内致患者产生TMD症状，却因TMJ已自行修复或已经适应新的平衡状态，使得症状及体征在检查间隔较长时表显为阴性或失去统计学意义。
还有一些学者也认为不同矫治技术不会引起TMD或加重原有症状[3.4.21]。
3. 年龄
Dibbets比较治疗前不同年龄患者（7.5岁至19岁,平均年龄12.5岁）上述三项指标，结果为年龄较高者显著高于年龄较低者。同一患者治疗后上述三项指标与治疗前相比，也呈上升趋势。为区别TMD症状与体征的出现与年龄增长相关还是与正畸治疗相关，Dibbets等人比较Begg固定矫治器组治疗后患者（疗程2－3年）上述三项指标与治疗前同年龄不同患者上述指标，得出两组无显著性差异（因使用活动性矫治器组及颏兜组患者疗程短，年龄分布集中，难以取得足够样本数，故舍弃）。作者认为年龄增大而非正畸治疗本身，可能是导致研究早期阶段患者三项指标显著增高的因素。而且青少年时期年龄因素对TMD症状及体征发生阳性率的影响远大于20岁以后[22.23]。
Sadowsky等学者在研究关节弹响与拔牙或不拔牙正畸治疗的关系时，通过卡方检验证明患者治疗开始时年龄与音频视频检查关节弹响阳性率间有高度相关性，即年龄较高患者关节弹响发生率显著高于年龄较低组[15]。
综上所述得出以下结论：（1）正畸治疗不会引起或加重TMD；（2）正畸减数拔牙不会引起或加重TMD；（3）拔除不同牙齿及选用不同矫治器不会增加正畸治疗中患者TMD的发病率；（4）患者年龄增大与正畸治疗中TMD症状及体征发生率的增加可能存在相关性。但由于TMD的发病存在很多相关因素，正畸治疗又是一个复杂长期的过程，任何一个实验都很难排除混杂因素的干扰。而且不同研究的样本间存在很大差异，不同个体TMJ对正畸治疗的反应难以精确预测，这些问题都需继续探索。此外上述规律主要以青少年正畸患者为样本，随着成人正畸的开展，正畸拔牙在这一全身背景更为复杂，混杂因素更多的群体TMD发病中有无作用？有何作用？也需进一步探讨。