调整咬合，解决露龈笑问题

        对于龈牙比很高的露龈笑，传统的纠正办法是切开并翻开牙龈组织、暴露牙槽骨，去除一部分牙槽骨，然后把牙龈缝合回去，这种手术治疗方法会带来很大的创伤。
 
        做了这样的手术治疗后，通常需要6到8周的时间创口才能愈合，在这段时间内，患者不仅会感觉到疼痛，口腔美观问题也会受到严重影响。还有一种纠正露龈笑问题的方法是，在前庭做切口，调整嘴唇的位置，这个手术也同样会带来很大创伤，创口愈合需要的时间也很长。
 
        现代的美容牙医往往使用手术刀、电刀或者二极管激光来纠正过度露龈笑问题。不过，这些方法要视患者个人的生物学宽度而定，在切除牙龈组织后，需要还剩下2－3毫米的牙龈组织覆盖牙槽骨。生物学宽度的限制往往会让牙医和患者只能在两个选择中选择一个。
 
        患者要不必须接受创伤很大的牙龈翻瓣及去骨手术，要不必须接受治疗后龈牙比变化非常小的欠佳结果。如果患者的垂直指数（从8或9 的釉牙骨质界到24或25的釉牙骨质界的距离）非常短，那么只是做牙龈切除术可能无法有效纠正露龈笑的问题。
 
        美容牙医通常接受过调整水平微笑畸形的培训，比如牙齿过度拥挤或者牙缝过大。通过改变咬合关系的垂直距离来改善颌面部的美观的观念并不新奇。尽管牙医们的咬合观有所不同，可是大部分牙医一致认为，在调整垂直距离的时候，不论是对于诊断性操作还是为了避免可能出现的不良结果，都一定要对咬合关系进行特别谨慎的考虑。当患者的习惯性咬合位置和最优咬合位置时下颌位置存在明显不同的时候，增高患者的垂直距离能够提高冠龈比、有效纠正露龈笑，在美观方面获得明显的改进。
 
        本文中所介绍的病例就说明了，如果改变咬合的垂直距离，那么有时候就能进一步改善诸如露龈笑等垂直距离异常问题，并最大程度的减小手术的必要性。
 
        调整垂直距离，必须要特别小心地确保治疗结束后患者恢复功能性咬合关系。Jankelson介绍过如何通过肌肉放松法来确定真正的生理休息位时的下颌位置5。做30－40分钟的经皮神经电刺激（TENS）(J5 Myomonitor*)就能够让脑神经5和7 所支配的咀嚼肌放松。
 
        尽管牙医们的咬合观并不一致，可是，笔者发现Jankelson的方法对于确定真正的下颌生理休息位（PRP）非常有效。表面肌电图和计算机下颌跟踪（K7评估系统）也能够客观地验证PRP。
 
        K7系统通过计算能够指出相对于习惯性休息位的患者下颌生理休息位。这些计算能够提示： 在不破坏患者真正的生理休息位的前提下，垂直指数能够提高多少，或者息止（牙合）间隙能够减少多少。
 
        我们没有必要担心为了改善前牙的缺陷而改变整个牙弓，原因有二：第一，在对自然牙做任何处理之前，可以通过一个矫治器来验证刚刚诊断出的下颌位置的正确性；第二，这种方法是基于打开咬合来纠正露龈笑的问题。
 
        因此，当在整个牙弓通过烤瓷材料来提高垂直距离的时候，由于修复体是放在咬合面上的，因此对自然牙列的破坏非常小、或者根本没有任何破坏。
 
        以笔者的经验来看，也正如本文的病例所说明的，一旦确定了下颌的PRP，增加牙龈比要明显优于去除牙龈组织。在此需要提醒一下的是：如果在做了TENS放松之后，发现患者的PRP与习惯性休息位没有明显差异，那么对于垂直距离可以做出的改变就非常小了。
 
        几百年来，在艺术、建筑和各个科学领域中，黄金比例的应用都带来了非常令人满意的美学效果，黄金比例在牙科学中的应用也有至少25年的历史了。6
 
        正如牙医们的咬合观并不完全相同一样，有些牙医也对黄金比例的有效性存在疑问7，8。不过，现今的很多整形手术都采用了黄金比例，正畸学和美容牙科学在做面部美容问题的治疗计划时也把黄金比例作为一个治疗元素考虑在内，以笔者的经验来看，把黄金比例纳入治疗计划后，患者对于治疗效果的满意度非常高。
 
        在设计牙齿形状的时候也可以利用黄金比例公式做计算，通过这样的计算能够说明：把矫正咬合关系和牙龈切除术结合起来是否能够达到“黄金”垂直指数。这些计算很简单，计算后就能够看出来在进行调整之后患者微笑时的垂直距离在美观方面是否能够让人满意。
 
        中切牙宽度÷  1.618  =中切牙的黄金长度中切牙的长度x 1.618 =黄金垂直指数
 
        根据这两个计算公式，就能够做出适合患者上颌牙齿的、在美观和功能方面都达到最佳的咬合位置的矫治器。
 
        患者需要戴用这个矫治器一个月左右的时间，以确保不会引起头痛、颈部疼痛、磨牙或者咀嚼问题。在这段时间内，患者也可以在做牙龈切除术和粘结贴面之前在心理上逐渐适应牙齿长度的延长。如果患者对戴矫治器的牙齿的长宽比不满意，在开始治疗前也可以对矫治器进行调整。
 
        在牙龈切除术之前调整咬合关系能够带来更好的美学效果，就能够做到明显减少微笑时显露出的牙龈组织的量。应该注意的是，为了增加垂直高度而在磨牙上安装烤瓷修复体是极为保守的做法，因为烤瓷修复体是放在现有的牙齿上的。
 
        即使患者可用的生物学宽度很大，调整咬合关系也可以让牙医在牙龈切除术中减少牙龈切除的量。在条件适合的时候，也可以采用系带切除术，用二极管激光切除一小部分唇系带。这样上唇就能够轻微下移一点，遮盖上以前暴露的牙龈，这样也能够减少在牙龈切除术中需要切除的牙龈组织的量。