前牙美学区牙槽嵴保存术影响因素的研究进展（下）

前牙美学区牙槽嵴保存术影响因素的研究进展（下）

02
创口封闭方法
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2.1

屏障膜
牙齿拔除放入移植材料后，覆盖屏障膜，一方面可以阻止上皮组织长入，另一方面为新骨形成提供稳定的空间。屏障膜包括胶原蛋白、聚乳酸、壳聚糖、脂肪族聚酯及其共聚物。有研究报道使用屏障膜和移植材料结合可以提高最终牙槽嵴保存术的临床效果，获得较厚的牙龈，保存更多的牙槽骨量，组织学上还可以促进新骨的形成。

早在2007年Tarnow等学者已经提出使用胶原膜覆盖拔牙窝的冰激凌蛋卷技术，从而减少了软硬组织的吸收。再者，一研究表明采用脱细胞真皮基质膜封闭拔牙窝比生物可吸收聚乳酸膜，可保存更多垂直向的牙槽骨量，但后者封闭拔牙窝会有更厚的软组织形成，在组织学上两者都可以促进新骨的形成。另一研究对脱细胞真皮基质屏障膜使用成纤维细胞生长因子-2进行修饰，与不进行修饰的屏障膜相比，前者可以获得更理想的效果，促进新骨形成，保存更多牙槽骨。

前牙美学区用合成聚乙二醇屏障膜和猪源性胶原屏障膜封闭拔牙窝，唇侧骨板的吸收率分别为2.86%、7.42%，牙槽窝冠状部分吸收率分别为13.45%、28.59%，可见使用聚乙二醇屏障膜相比猪源性胶原膜封闭牙槽窝可以明显减少牙槽骨的吸收，而使用猪源性胶屏障膜封闭拔牙窝可获得较厚的软组织，是自然愈合拔牙窝的二倍。

故不同类型的屏障膜各有优势和弊端，在临床中要依据具体情况选择。还有学者使用致密的聚四氟乙烯不可吸收屏障膜封闭创口，此屏障膜暴露在口腔中增加了感染风险，故要求患者具有良好的依从性，并遵医嘱在术后服用抗生素7天，且每日使用浸泡过洗必泰的棉棒轻轻擦拭两次，预防感染。

2.2

自体组织移植
封闭拔牙窝除了使用屏障膜，还可使用自体组织：游离龈、结缔组织。若将游离龈和骨移植材料联合使用，能够减少距离牙槽嵴顶1mm、3mm处水平向的骨吸收，且研究发现在距离牙槽嵴顶5mm处牙槽骨的宽度甚至可轻度加宽约0.15mm。有研究指出游离龈移植还可以保持唇颊侧牙槽骨的高度，维持甚至增加唇侧角化龈的宽度，为后期种植提供一个良好的软硬组织条件，保证种植体周围组织的健康，且在前牙美学区可以获得理想的美学效果。

ClarkD等学者研究在美学区牙齿拔除后进行牙槽嵴保存术的临床效果，拔牙窝内植入脱蛋白牛骨，鞍状结缔组织关闭创口，发现术后三个月软组织轮廓基本没有变化，术后三个月到更长期的随访发现牙颈部软组织的轮廓得到显著的改善，种植体周围软组织稳定。

综上，自体组织封闭拔牙窝可以更好的维持软组织的轮廓，保持甚至增加角化龈宽度，有助于前牙美学区获得理想的效果，但是需要开辟第二术区，增加患者的痛苦，提高术后感染的风险。

03
临床操作
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3.1

拔牙方法
上前牙美学区唇侧骨壁菲薄甚至缺失，因此在拔除美学区患牙时应采用微创拔牙的方式，尽可能减少唇侧骨壁的丢失。微创拔牙要避免传统的暴力敲击，应力量轻柔，可使用牙周膜分离器切断牙周韧带，减少牙齿拔出时对于牙槽窝骨壁的外力，以达到微创的目的。此外，微创垂直拔牙设备已开发，从而最大限度减少翻瓣手术以及牙槽骨的吸收，有助于牙槽嵴保存术达到理想效果。

3.2

翻瓣与不翻瓣
牙槽嵴保存术是否进行翻瓣仍存在争议，LeeJ等学者认为不翻瓣对于牙槽嵴宽度、高度以及角化龈宽度的保存更有效，而一篇纳入754项研究的Meta分析指出两种术式对于牙槽嵴高度、宽度的变化没有差异,且研究结果发现不翻瓣与翻瓣相比可减轻患者疼痛，提高舒适度，且唇侧软组织更厚，对角化龈宽度的保存更有利。

还有学者研究两种术式对于牙槽骨的组织学和组织形态学的影响，结果表明二者没有统计学差异。前牙美学区尽可能采用不翻瓣的术式，更好的保存软组织，减少瘢痕组织的形成，从而为获得理想的美学效果奠定基础；若手术位点有大量炎症组织时，切开翻瓣可以更彻底的去除炎症感染组织保证牙槽嵴保存术的效果，故进行牙槽嵴保存术是翻瓣还是不翻瓣需要根据具体的位点情况进行选择。

对于创口的封闭时期，有学者认为初期关闭伤口对牙槽嵴保存术是有积极作用的，而PapoP等学者认为二期关闭伤口暴露屏障膜并不影响最终的效果，还可以获得更多的软组织。

04
唇侧骨壁形态
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唇侧骨壁形态也是牙槽嵴保存术最终效果的影响因素之一。上前牙在牙齿拔除后，牙槽骨体积的改变和唇侧骨板的缺损是有联系的，在最初唇侧骨板开窗或者开裂的部位，术后牙槽骨体积的变化是最为明显的。有学者指出在颊侧骨板缺失或者缺损的拔牙窝进行ARP后牙槽骨的吸收率低于骨板完整的拔牙窝。且66.7%的骨板缺损或者缺失的拔牙窝行ARP之后，在种植时不需要二次植骨。

目前有关唇侧骨板缺损的拔牙窝进行ARP的研究报道较少，大多数研究都是探讨牙槽窝骨壁完整的情况下进行ARP的效果，前牙美学区唇侧骨板缺损的拔牙窝形态对于ARP的影响还有待进一步研究探讨。

05
总结
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前牙美学区行种植手术，首先仔细评估种植位点的软硬组织情况，若唇侧骨壁完整、厚度＞1mm、属厚龈生物型、可获得良好的初期稳定性，首选即刻种植，但同时满足以上条件的情况较为少见，ITI共识指出若不满足即刻种植标准建议早期种植，而当唇侧骨板缺损大于50%，且根尖可利用骨量＜3mm，早期种植不能获得良好初期稳定性，在此种情况下可将牙齿拔除后即刻ARP并延期种植。

前牙美学区行ARP采用不翻瓣、微创拔牙的方式拔除上牙前，并在拔牙窝内植入不同种类的移植材料，使用屏障膜或自体组织封闭牙槽窝，可减少硬组织吸收，软组织退缩，保证角化龈的宽度，降低二次植骨机率以及植骨难度，为后期种植提供良好的软硬组织条件，从而获得最终满意的美学修复效果。随着材料的不断改进，流程的不断标准化，牙槽嵴保存术在上前牙美学区的效果会得到进一步提升，从而更普遍的应用于临床。

作者：弓雅娟，何东宁，张斌斌