种植牙的软组织处理要点

种植牙的软组织处理要点
 
随着目前种植牙在中国的迅速发展，越来越多的牙齿缺失者开始接受种植牙治疗，也有越来越多的医生开始进行种植牙的临床操作，但是种植牙对于医生的要求其实是超越任何一种牙科治疗，需要医生具备颌面外科、修复科、牙周科甚至矫正科等多个方面的知识。在此，我想详细阐述一下种植牙在牙周方面所需要注意的要素，尤其是软组织处理的重要性。

常常有修复医生抱怨，外科医生成功的把种植体植入并长牢后便功成身退，患者也非常满意，但是他们却叫苦不迭，因为修复时会发现诸多问题，比如前牙的种植体位置太过偏向唇侧,造成修复时做出的牙齿只能是个大暴牙，又比如前牙种植体时没有植入充足的骨组织和进行适当的软组织处理，导致牙龈乳头丧失，出现黑三角等等多种美学问题，但最后却是修复医生成了替罪羊。所以种植体跟骨形成完全的骨结合显然是种植体外科成功的首要因素，但是种植体长牢了是不是就没有问题了呢？当然不是，影响种植体周软组织健康及美学性的外在因素中包括了：种植外科方法、种植体设计和表面特征、种植体位置、种植体植入深度、种植体在牙槽骨中位置的突度、骨增量方式、修复体位置、基台类型、修复体边缘和材料、生物学宽度等等多种因素。

作为一个合格的种植医生，首先必须完全掌握的一个概念就是：生物学宽度。但是很多医生还会在多年的临床治疗忽视这个概念，目前，天然牙或穿龈种植体的生物学宽度被定义为牙槽骨上方结缔组织附着和结合上皮附着的联合宽度，平均值是2.04mm，当然这个宽度还是会因人而出现一定的变化，但生物学宽度的数值是恒定不变的，即一旦随着年龄增长或病理状况出现牙槽骨萎缩丧失，牙龈的位置也会随之发生改变以保持恒定的生物学宽度。在临床上，发生率最高的医生人为破坏生物学宽度造成问题的就是烤瓷冠做得过于深入龈下，一旦超过了正常龈沟的深度，即会破坏正常的软组织附着，破坏牙齿周围的生物学软组织封闭，出现牙槽骨萎缩，牙龈自然也会跟着萎缩，以保持恒定的生物学宽度不变。所以在修复牙科学中，临床医生必须知道修复体边缘距离龈沟底一定要有安全距离，和牙槽嵴之间也应有一定的距离，通常修复体边缘距离龈沟底的安全距离是0.5-1.0mm。这也就是为什么我常常在临床上看到老外的后牙烤瓷冠一般都是修复到龈上的，后牙不处于美学区域，虽然不是特别美观，但绝对健康，虽然是个很简单的道理，但是却是值得我们向国外医生学习的。

 Berglundh和Lindhe进行的动物实验研究中，在动物的双侧植入了埋入式种植体，基台连接后，保持一侧的组织厚度4mm，但对侧则切除结缔组织使其降低到2mm或更少。菌斑控制6个月后，研究者发现，尽管基台连接处的组织厚度显著不同，6个月后，实验侧和对照侧的种植体周围结合上皮和牙槽骨上方的生物学宽度仍然相近似，但是组织变薄的一侧在创口愈合中存在骨吸收，即骨吸收是为了顺应生物学宽度的保持。说了这么多过于专业的描述，其实是为了引出一个临床原则：在种植修复过程中，必然涉及到二期放置愈合基台、连接基台等影响软组织健康的流程，所以最好要进行软组织增量。

种植体修复冠边缘和天然牙修复冠边缘一样，如果位于龈沟内对于种植体周围软组织也是一个很大的危险因素，容易造成种植体周围炎。如果必须这样做，应该保证种植体修复体周围有充分宽度和厚度的角化组织，所以进行软组织移植是非常重要的。

所以，临床医生必须在美学、种植体周围软组织稳定性和保存牙槽骨水平之间找到平衡，举例，前牙区种植体是牙齿种植中最难最有挑战力的，林野教授在授课中就曾经说前牙区如果按照最严格标准去评判美学指标，达标比例不会超过20-30%。为什么呢，因为前牙区一旦牙齿缺失后骨丧失对于种植体植入的影响远超过后牙区，我常常在临床上看到前牙区严重的骨丧失至不足4mm宽度，而且东方人的牙龈薄型的较多，所以缺失后的凹陷是很明显的。

种植体植入越深越容易制作一个具备自然龈缘轮廓的美学修复，因为植入位置较深的种植体伴随这种植体周围软组织的根向迁移，可以达到位点周围各面的生物学宽度要求。种植医生都知道，前牙区植入种植体后唇侧的骨量常常是不足的，而且大多都是楔形缺损，如果不进行良好的骨增量，修复后此处的牙龈必然会跟随牙槽骨高度出现严重萎缩，出现种植体暴露。
 
所以如果牙龈又属于薄型的，那从美学角度的话必然会影响美学，出现牙齿过长等问题，而进行软组织增量、增加角化组织量是一个非常重要的。