影像学检查在牙种植手术设计中的使用评价

[摘要] 根尖片、曲面体层摄影是牙种植设计的必要手腕，螺旋CT、Ortho-CT、MRI近年来逐渐使用于牙种植手术设计。本文综述了几种与牙种植相关的影像学检查办法的临床使用近况。

[关键词] SCT；MRI；根尖片；曲面体层摄影；惯例体层摄影；牙种植；影像学检查；手术设计

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牙科种植已成为一项成熟的缺牙修复技术，5年成功率已达90%或以上[1]。成功的关键在于适宜的病人选择，术前的细心检查和正确的剖析，精密的种植手术和修复技术，口腔颌面外科、放射科、修复科医师的亲密配合。影像学检查可提供颌骨形状、骨质密度、重要骨构造部位信息。常用的影像检查办法有：根尖片、咬合片、曲面体层摄影、头颅测量技术等，但失真分明，不能取得颌骨的横断面及立体影像、关键骨构造如下牙槽神经管、上颌窦底等定位不精确、不能进行骨密度量化等，近年来使用螺旋CT、曲面CT及牙科软件剖析颌骨构造，进行三维重建等牙种植术前评价获得分明进展[2，3]，国内已有报道[4～6] ，MRI使用于牙科种植报道较少[7]。

1、理想的影像技术规范

①影像失真小。②能发生横断面(cross-sectional)影像，显示颊舌径信息。③有足够的准确度和精确度，能显示骨松质和骨皮质的厚度，包括骨量、骨构造（如下牙槽神经管、上颌窦等）定位信息。④能将影像与实践骨构造相联络。⑤影像明晰，有适宜的密度和比照度，没有伪影（artifact）。⑥放射剂量低。⑦费用低廉[8]。

2、影像检查目的

①诊断手术部位疾患。②种植部位颌骨特殊解剖构造的剖析，如上颌窦底、下牙槽神经管、颏孔、鼻腭管等。③、骨形状剖析，如锋利牙槽嵴、下颌下凹、拔牙后牙槽骨改建和恢复状况。④剖析种植部位骨量，骨皮质和骨松质的密度和厚度。⑤骨移植物检查[9]。

3、颌骨质量的影像学评价

1985年Lekholm与Zarb 依据皮质骨与松质骨的构成情况将颌骨分为四类：①几乎整个颌骨由平均的皮质骨组成；②在致密的骨小梁外围有一层厚皮质骨；③在致密的骨小梁外围有薄层皮质骨；④在稀疏的骨小梁外围有薄层皮质骨[10]。该方案的运用需求借助颌骨横断面影像。1996年Lindh等用根尖X摄片技术将颌骨分为两类：致密和稀疏。这种分级办法不需横断面影像，但较之于四类法特异性较差[11]。另外，Lindh等学者用定量CT（quantitative CT）测量种植部位骨质密度，发现不同个体下颌骨密度差别很大，同一下颌骨密度也不是平均一致的，前牙区密度高于后牙。QCT可准确定位测量骨质密度[12]。

4、影像检查技术特点

4.1 根尖片（intraoral radiography）：是牙种植手术前检查的常用影像学办法，常采用分角线技术，但平行投照技术更能反映颌骨特征。优点：①能提供部分骨小梁细节及其解剖关系。②空间分辨率比CT高。③价钱廉价、操作容易、病人易于承受。④放射剂量少，运用平安。缺陷：①由于运用角平分线技术，影像有不可防止的失真，由于每次的X线源、被摄体、胶片的角度不固定，暴光和冲洗条件不同。影像的可比性、反复性差[13]。②没有颌骨横断面信息。

规范化的根尖投照技术可减少误差，反复性好，详细要求是：①X线源，被摄体，胶片三者在每次拍摄时坚持地位和方向的恒定。②拍摄条件及冲洗条件恒定。③平行投照[14]。规范化投照技术结合数字减影技术和计算机辅佐密度影像剖析技术（computer-assisted densitometric images analysis,CADIA）及伪彩（pseudocolor）技术可以及早发现种植体四周骨组织的质和量的微小变化[15，16]。

4.2 曲面体层摄影（panoramic radiography，OP）：原理是将被摄体置于X线机和胶片之间，X线机与胶片按被摄体的弧度做相反方向运动，从而拍摄颌面部的一层弧形面的体层影像。是牙种植设计最常用的规范办法。优点：①可显示整个颌骨的全景，易于发现颌骨病变（囊肿、骨折等）和重要构造。②简便易行，费用低廉。③结合嵌有已知直径的不透X线的参照物的外科印膜能较精确地测量牙槽嵴的高度。④放射剂量少， Kasselbaum等1992年报道为47μGy[17]。缺陷：①因没有颌骨横断面影像而不能测量颌骨的颊舌向厚度和上颌窦底、下颌神经管确切方位等。②影像放大失真分明，Rouse等体外实验标明其放大率为0～36%，但每个部位的放大率又不同，即便经历丰厚的医师都不易辨明下牙槽嵴顶-下牙槽神经管上缘的间隔、上牙槽嵴顶-鼻底或-上颌窦底的间隔[18]。影像失真水平依X线源到胶片及到被摄骨构造的间隔、有效照射半径、X线源和胶片的相对速度、射线的水平和垂直角度而定，即照射时，射线并不总是与颌骨相对平行，角度变化水平面可达30。，垂直面可达15。[8]。③明晰度差。④无法评价颌骨密度。

4.3 惯例线性体层摄影（conventional linear tomography，LT）：拍摄时球管与胶片相对运动，被摄体不动，只要所摄体层影像清楚。Ekestubbe A 等1997年报告瑞典93.4%的口腔诊所运用该设备，1%的病例进行了LT检查，73%的诊所运用CT。LT主要用于上颌骨、下颌骨后部（颏孔以后）及单个种植体术前检查[19]，优点：①有任何方位的横断面影像。②与CT相比价钱适中。③放大率波动，比OP准确。④使用头颅固定安装可以得到波动的几何影像。在摄片时运用参照物很有必要，如金属球或杆、存留牙等。⑤放射剂量小。缺陷：①拍摄成像时间长于曲面体层摄影。②解释影像需求较丰厚的经历[9]。③不能得到颌骨全景及三维重建影像。④14～50%的下牙槽神经管不可识别，影响了临床使用[20]。

4.4 螺旋CT（spiral computed tomography，SCT）：SCT及牙科三维重建软件近年大量使用于种植术前评价[21，22]。SCT能以层厚1mm，层距1mm逐层扫描，一次扫描可得到颌骨全部信息，将扫描信息输入电脑，应用SCT固有的软件或牙科专门重建软件可以重建颌骨三维立体、侧横断面、矢状面、冠状面及曲面体层影像等。SCT在轴位影像（transaxial images）根底上进行多平面重建或三维重建。①横断面重建：侧横断面影像（cross-sectional images）：为垂直于颌骨曲线的断面影像，重建距离1～2mm，关于测量颊舌径厚度、牙槽嵴顶至下颌神经管上缘的高度及骨量测量有极大的价值；矢状面和冠状面影像（sagittal and coronal images）：辨别与牙弓后部和前部根本平行，可剖析颌骨近远中方向骨质；曲面体层影像（panoramic images）：重建影像相似于普通曲面体层片，但层次更多、影像更明晰，可用于剖析颌骨全体构造。②三维重建：采用外表暗影成像或最大强度投影重建三维影像。反映颌骨外表形状和颌骨与临近解剖构造的关系，但不能反映颌骨内部特征[6]。SCT优点：①波动的放大率。②比照度和明晰度好。③更容易区分骨或羟基磷灰石植入物。④多层面影像（multiplanar views）。⑤颌骨三维重建。⑥能进行牙种植术前模仿。⑦三维重建软件使种植手术更准确、更平安、更有预见性。缺陷：①重建软件用处局限。②检查费用高，放射剂量大大超越惯例摄片，特别是扫描层数多时（普通为50层）。③空间分辨率低于根尖片。④致密物体（如银汞合金、原有的种植体、存留的自然牙等）招致伪影，致使不能察看种植体-颌骨界面状况。⑤依然有0～6%的失真[22]。

由于口腔颌面部构造的复杂性，无横断面和三维重建的惯例X线诊断技术不能反映出口腔颌面部的复杂构造。MIR和CT设备体积较大，放射剂量远远大于惯例X线检查且明晰度不够足，容易疏忽微小病损或构造，不是总能满足临床需求，价钱且昂贵。曲面立体CT（Ortho-CT）于1997年研制完成并使用于临床，该仪器专用于口腔颌面部，由牙科多功用断层X线机加设影像加强器改制而成，暴光时间17秒，条件为85kV，10mA，1mm铜滤线器，PC电脑，3D重建时间为10分钟，整个进程（包括摄片、输入数据、三维重建和打印后果）共需30分钟。拍摄、重建范围是高32mm，直径38mm直柱体，构成图像的最小单位为0.136mm的正立方体，最小分辨率是0.25mm，放射剂量是惯例CT的1/30，与曲面断层片类似。Ortho-CT可获取柱体范围内任何层面，任何方位横断面影象，以与牙弓平行、垂直和水平三切面，每隔1mm厚度扫入计算机后进行3维图象重建并打印。拍摄时患者取坐姿，球管和影像加强器围绕病人360°旋转拍摄17秒，一次拍摄可同时获取拍摄区内各方向、层次信息，不需屡次拍摄，对曲面断层片不能发现的口腔颌面部囊肿、骨折线、牙折线、微小骨构造（如下颌管、上颌窦底、颏孔、切牙孔等）及种植手术时需求的牙槽骨高度可准确定位和测量，打印出的图像大小与实物一致，使种植手术前很容易测量颌骨构造如下牙槽骨顶至下颌神经管高度等。CT虽能进行上述任务，但明晰度没有Ortho-CT高，且设备昂贵，拍摄费用高，病人承受的X线剂量高30倍，且越是微小的构造，剂量越高，例如上颌窦检查，Ortho-CT X线剂量是8.5μSv，惯例CT为270μSv。曲面断层片关于微小改动效果不好，而Ortho-CT对高32mm，宽38mm部分范围内能发生水平断面和横断面影像而无论拍摄物体是不是曲面，结算计算机能重建部分立体图像。该技术能够是口腔颌面外科部分病变和手术的最佳X线检查办法[24]。

4.5 MRI（magnetic resonance imagining，MRI）： MRI在口腔种植方面的使用报道较少，不能间接检查骨组织，而主要是经过骨与软组织如脂肪、骨髓的比照间接进行骨影像剖析，骨和牙釉质等硬组织在MRI影像中表现为黑色，而水、软组织等表现为浅色。优点：①不改动病人体位可取得任何方位的体层影像。②影像准确、比照度好，软组织分辨率高，能较清楚显示神经、血管。③与CT不同，没有伪影（铁磁物质除外），对银汞合金、钛、牙釉质、大局部不锈钢均能发生良好的影像。④、没有辐射污染，是完全无损伤性检查。缺陷：①费用昂贵。②检查时间较长。③对骨质改动的显示不如CT，不能显示骨小梁。④对铁磁性物质敏感，发生变形伪影。⑤对安装有金属起搏器和动脉瘤夹的患者不能进