上颌窦提升术在牙种植修复中的应用

上颌窦提升术在牙种植修复中的应用

上颌磨牙区缺牙后，废用性因素造成的牙槽嵴高度降低，上颌窦腔持续扩大是造成剩余牙槽骨量不足的重要原因。上颌后牙区种植手术中常会出现上颌窦底与牙槽嵴顶间的距离不足而影响种植手术的进行。Boyne首次提出通过上颌窦骨移植来解决因长期废用性萎缩而导致的上颌后牙区骨量不足。

    Tatum提出上颌窦侧壁开窗法，即上颌窦外提升术。此方法上抬上颌窦底黏膜，在上颌窦底黏膜和牙槽骨之间植入自体骨或骨代替品，从而增加上颌窦底与牙槽嵴顶之间的高度，保证种植手术的安全进行。该方法能有效的控制提升高度，且提升量可以在15mm以上，成功率高。上颌窦提升术经过各国学者的多次研究与改良，现主要为上颌窦内提升术和上颌窦外提升术。

    上颌窦内提升术：又称为骨凿冲顶式上颌窦提升术，手术创伤小，时间短，手术过程中使用骨凿对周围骨质的冲击挤压，增加了周围骨组织的密度，植体植入后可获得良好的初期稳定性，保证上颌磨牙区种植手术顺利进行。其缺点是不能在直视下进行，提升高度较小，不超过5mm，对口腔医师的的临床操作水平要求较高。

    上颌窦外提升术：在上颌后牙颊侧，相当于上颌窦底处的牙槽骨面上开窗，暴露并剥离上颌窦底黏膜，继而使用专用的提升工具将上颌窦底黏膜抬高，在上颌窦底黏膜与牙槽嵴顶之间置入自体骨或骨代替材料，同期或延期种植。其优点是术者可在直视下进行，远期效果好，提升量较多。缺点是手术损伤较大，愈合时间较长，适用于多个后牙连续缺失的病例。

    上颌窦外提升术的成功率为86%～98%；上颌窦内提升术的成功率为92.8%-97%。虽然这两种术式的远期效果差异并不是很大，但远期效果又受许多因素影响，如骨粉的材料，种植体上部结构负载修复的时间，术者的技术水平等。实施上颌窦提升术前要严格把握适应症，排除手术的禁忌症，最终才能获得良好的效果。行上颌窦底提升术的关键，必须保证术后无感染，否则窦底黏膜一旦被感染，种植体将无法进行正常的骨结合，必然导致种植手术的失败。

    1.上颌窦提升术适应症

    由于病理性、废用性等因素以及长期后牙缺失未修复，往往造成上颌后牙区牙槽嵴萎缩吸收变薄，继而导致种植手术的失败。Jensen等人提出将上颌窦底至牙槽嵴顶的距离（RBH）分为4类：第1类：RBH≥10mm，可采用常规方法植入种植体；第2类：7mm≤RBH≤9mm，可采用上颌窦内提升术植入种植体；第3类：4mm≤RBH≤6mm，采用上颌窦外提升植骨同期或延期植入种植体；第4类：RBH＜4mm时，多采用上颌窦外提升植骨延期植入种植体。目前认为，上颌窦底黏膜距离牙槽嵴顶的距离小于5mm可行上颌窦外提升术，反之，则应该行上颌窦内提升术，视患者具体情况可适当调整手术方案。上颌窦提升术的关键是彻底分离上颌窦底黏膜并不至造成窦底黏膜破裂或穿孔。上颌窦穿孔是上颌窦提升术中最常见的并发症。

    正常情况下，窦底黏膜有一定的弹性，术中分离并不会造成穿孔；当黏膜发生炎症等其他病变时，可增厚10～20倍，行上颌窦提升时，穿孔的几率就会增大。但是现在大多数学提出无症状的上颌窦黏膜增厚对上颌窦提升术无影响，单纯的黏膜增厚并不是手术的绝对禁忌证。此外，上颌窦囊肿是上颌窦最常见的疾病，多数囊肿患者无明显的临床症状。有研究表明假性上颌窦囊肿存在的情况下仍可行上颌窦提升术，但需密切观察其远期效果。

    2.上颌窦提升术手术方式

    2.1上颌窦外提升术：开窗法最初骨窗形状为方形骨窗，但是方形骨窗易出现如边角锐利导致的上颌窦黏膜撕裂，骨窗骨折等问题，最终导致种植手术的失败。经过改进，出现了半圆形骨窗以及圆形骨窗等，从而避免了尖锐的骨窗边角造成的黏膜撕裂，种植手术的成功率大大提高。

    2.2上颌窦内提升术：骨凿冲顶法经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升术，采用特制骨凿（工作端为凹端），具有骨挤压作用。制备好种植窝之后，使用骨凿冲击上颌窦底骨壁，造成上颌窦底骨壁青枝骨折，使上颌窦底黏膜抬高，可植入或不植入骨粉，同期或延期种植。

    3.影像学在上颌窦提升术中的意义

    3.1X线曲面体层片

    上颌窦位于上颌骨内，其形态个体差异较大，且上颌窦内常会出现骨性纵隔，Velásquez-Plata等发现，上颌窦骨性纵隔在第一和第二磨牙的发生率最高（41%），第二前磨牙（35%）和第一磨牙区（24%），以颊腭侧走向为主。若种植体恰好植入上颌窦纵隔时容易损伤上颌窦黏膜，手术失败的风险加大。X线曲面体层片显示单一方向上颌窦的结构，影像的重叠，往往不能准确获得上颌窦及邻近部位的立体影像，无法确定纵隔具体走行方向。上颌窦纵隔的存在导致上颌窦黏膜穿孔发生率大大增加。同时曲面体层片还存在一定程度的比例失真，术者难以判断相应解剖结构的大小及准确位置，无法保障手术的顺利进行。

    3.2锥形束CT（CBCT）

    锥形束CT（CBCT）放射线束呈锥形发出，通过围绕患者头部旋转获得扫描视野内原始图像，进行轴位，矢状位以及冠状位的观察及三维重建的数字容积体层摄影技术。CBCT能清晰显示上颌后牙区剩余骨高度、上颌窦底形态、分隔以及上颌窦底黏膜厚薄等，已广泛的应用于口腔颌面部疾病的检查和治疗，如种植手术前的设计，埋伏牙的定位等，且在上颌窦提升术中具有重要价值。CBCT在上颌窦提升中的重要作用体现在其克服传统X线片只能在二维平面的测定，术前可精确测定缺牙区牙槽嵴剩余高度，明确上颌窦的形态及毗邻关系，并可单独显示横断面图像，观察其深层结构，从而提高了手术成功率。同时，CBCT还可模拟植入种植体，促进医患交流，术中精确的指导手术，对术后区域的骨整合和种植效果的评估更为客观。

    4.种植体初期稳定性

    种植体的初期稳定性对种植手术的成功尤为重要。初期稳定性由受植区牙槽骨量、骨密度、种植体的外形、种植体早期负载的情况等多种因素决定。在2009年ITI会议上Jensen和Terheyden分析3例关于上颌窦外提升不植骨的成功报道，结果显示其成功率为97.7%～100%之间。但也有学者通过其他手术方法在可用骨的高度＜5mm的病例中实施上颌窦提升植骨、同期植入种植体，也同样获得了良好效果。

    5.植骨材料

    上颌窦提升的植骨材料有自体骨、骨代替品两类。由于自体骨不仅可以维持骨细胞的活性，还具有成骨特性，自体骨移植一直被认为是植骨的“金标准”。随着材料学的发展，临床上将人工骨与自体骨按一定的比例混合，不仅能发挥自体骨成骨特性，保持了骨细胞的活性，同时还能发挥人工骨引导的特性，且已广泛应用于上颌窦提升术中。

    6.结语

    上颌窦提升术是目前解决上颌磨牙区骨量不足的有效方法，不仅保证了上颌后牙区种植手术的成功进行，且其材料，影像学，手术方法以及操作技术方面的也在不断发展。但目前仍需面对上颌窦提升术中存在的许多问题，如上颌窦外提升骨开窗创伤较大；骨代替品的生物相容性有待证实；CBCT只能显示硬组织的三维立体结构，对软组织的具体测量信息无法获得等问题。