上颌窦底提升术的治疗前评估

上颌窦底提升术的治疗前评估

上颌窦底提升术（sinus floor elevation，SFE；maxillary sinus floor elevation，MSFE）由于具有较高的骨增量成功率和种植体留存率，已逐渐成为上颌后牙区骨增量的标准临床程序。

PART.01
定义
将上颌窦底黏骨膜自窦底及周围骨壁分离，形成一个隔离的空间，植入骨粉骨膜材料以增加窦底骨高度，同期或分阶段植入种植体。

主要包括两种术式：

穿牙槽嵴上颌窦底提升（transalveolar technique for sinus floor elevation）
感官点检法是综合调动人体脑细胞的感官机能与已有的知识和经验相结合所进行的活动，只有了解设备、熟悉图纸、掌握标准。才能运用感官正确判断设备状态。

侧壁开窗式上颌窦底提升（lateral window technique for sinus floor elevation）
也称为上颌窦外提升（external sinus floor elevation），是指在上颌窦外侧壁开骨窗，获得进入上颌窦的入路，剥离并抬起上颌窦底及其周围黏骨膜，植入骨增量材料，增加窦底骨高度，同期或分阶段植入种植体。相较上颌窦内提升术，该术式较复杂，但临床指征更宽泛，骨增量效果也更可靠。

PART.02
术前患者全身情况评估
与单纯的种植体植入和其他骨增量手术相比，上颌窦底提升术的主要风险为术后上颌窦感染、骨增量及种植体骨结合失败。因此在手术之前必须全面了解患者的系统性疾病史、系统性用药史和耳鼻喉科病史等，排除所有可能影响骨愈合、导致上颌窦感染的因素。

禁忌证：

未控制的糖尿病、头颈部放疗史、免疫功能低下、双膦酸盐长期或大剂量用药史、吸烟或酗酒、存在影响骨代谢的疾病（如原发和继发性骨质疏松症）、患者依从性差和精神疾病患者等。

a 糖尿病：

患有严重糖尿病可增加植骨材料感染和新骨质量降低的风险，为上颌窦底提升的相对禁忌证；血糖控制良好的糖尿病患者可进行上颌窦底提升治疗。

b 头颈部放疗：

当放疗照射野累及颌骨时，可能存在因上颌骨放射性血供障碍而导致的骨增量失败和骨结合失败的风险；且颈部放疗史可能会发生远期放射性颌骨坏死，进而导致种植体失败。因此，接受全剂量头颈部放疗的患者，为上颌窦底提升术的绝对禁忌证。

c 免疫抑制治疗：

长期或大量接受免疫抑制剂治疗的患者（如预防器官移植排斥反应和化疗等），由于免疫抑制剂有抑制新骨形成和种植体骨结合的可能，属于上颌窦底提升术的相对禁忌证，须慎重考量。

d 双膦酸盐类药物治疗：

患者因治疗骨质疏松或恶性肿瘤骨转移需静脉滴注或长期口服双膦酸盐时，可能发生上颌骨药物性血供障碍，进而会增加骨增量失败、种植体骨结合失败和药物性颌骨坏死（bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw, BRONJ）的风险。

因此，对于服用双膦酸盐药物超过3年的患者，建议术前术后停药3个月，可利于BRONJ的预防与治疗；而静脉滴注双膦酸盐和长期口服双膦酸盐者是上颌窦底提升术的绝对禁忌证。

e 吸烟：

尽管目前大量吸烟并未被视为上颌窦底提升术的禁忌证，但必须告知患者吸烟会增加成骨不良、骨增量失败、种植体骨结合失败、种植体脱落以及种植体周围骨和软组织感染的风险，并告知患者尽量戒烟，至少要减量。

f 应用抗凝药物：

任何用药的调整都必须取得患者内科医生的同意。

抗凝药物的主要风险是增加术中出血、术后渗血以及面部皮肤和口腔黏膜的瘀斑。但对于那些预防性服用抗凝药物的患者，由于停药所带来的系统性风险远大于术中出血的风险，通常不需要在术前停药。

g 依从性：

当患者不能遵循术后医嘱，或口腔卫生不佳时，不建议进行上颌窦底提升治疗。

PART.03
术前局部情况评估
上颌窦底提升术前应将鼻腔和上颌窦检查作为独立的诊断要素，并需要从修复的角度评估三维颌位关系。

a 鼻腔疾病：

应尽量详细地了解患者鼻腔疾病的既往史，如过敏性鼻炎、严重的鼻中隔偏曲（偏向手术侧）、鼻甲肥大或上颌窦开口堵塞等，这些可能会影响患者术后的鼻腔通气和上颌窦内分泌物的排出，必要时应请耳鼻喉科会诊。

b 鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis，rhino-sinusitis）：

指由细菌、病毒、真菌、自身免疫、异物、牙或种植体等原因引起的上颌窦内感染性疾病，分两种：

急性鼻-鼻窦炎（acute rhinosinusitis，ARS）
是上颌窦黏膜的急性炎症，可由口腔疾病引起，如牙髓炎、根尖周炎、牙周炎、种植体周炎和口腔上颌窦瘘等。临床上主要表现为发热、面痛、头痛、磨牙叩痛、鼻塞和脓涕等，是上颌窦底提升术的绝对禁忌证。

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）
是由细菌、病毒、真菌、过敏或自身免疫等多种因素引起的上颌窦黏膜的慢性炎症，牙源性疾病（如根尖炎和牙周炎等）也可能引发。多数患者的症状不明显，仅偶尔有鼻塞、脓涕和面部胀痛等症状，为上颌窦底提升术的相对禁忌证。

c 上颌窦黏骨膜增厚：

正常厚度的上颌窦黏骨膜在放射线检查时并不显现。只要显影，即定义为上颌窦黏骨膜增厚（maxillarysinus mucoperiosteum thickening） 或上颌窦黏膜增厚（maxillary sinus mucosal thickening）。放射检查可见沿窦壁有较均匀的弥漫性密度增高影像，病理表现为黏骨膜固有层内腺体和纤维结缔组织增生或水肿。

由于黏膜增厚可能会干扰上颌窦腔的正常通气与黏膜纤毛的清除功能，增加上颌窦底提升术后黏液淤积和继发感染的风险，临床上需谨慎应对。目前专家认为，轻度上颌窦黏骨膜增厚时通常无临床症状，不划为上颌窦底提升的禁忌证。但临床医生在术前应仔细甄别病因，如存在牙源性因素（如上颌窦底区存在患牙），应在术前给予相应的治疗。

d上颌窦内的囊肿和囊肿样病变：

主要是上颌窦囊肿和上颌骨囊肿。

上颌窦囊肿（maxillary sinus cyst）
特指原发于上颌窦黏膜的囊肿（包括上颌窦假性囊肿、上颌窦潴留囊肿）和囊肿样变（上颌窦黏液外渗症）；

上颌骨囊肿：
如根尖周囊肿、含牙囊肿和牙源性角化囊肿等，主要表现为囊肿膨胀性地突入上颌窦内。

当上颌窦内囊肿较大时可能会影响骨增量的效果，甚至在术后堵塞上颌窦开口，需在上颌窦底提升术前或同期将其摘除。

e上颌窦间隔：

上颌窦间隔会增加上颌窦底提升的难度和黏骨膜穿孔的概率，在术前应仔细确认其位置与走行。

f上颌窦血管：

术前应确认牙槽上颌窦动脉的走行及其与侧壁开窗部位的关系，防止术中发生严重出血。

g三维颌位关系：

当上颌后牙区存在牙槽嵴水平向和/或垂直向骨缺损时，应合理地设计骨增量方案，必要时采取水平向和/或垂直向牙槽嵴骨增量。

h影响手术操作的因素：

当患者开口度不大或咽反射强烈时，均会给手术操作带来极大的困难和不确定因素，因此术前应认真检查，谨慎地选择治疗方案。

PART.04
上颌窦底提升术目标
上颌窦底黏骨膜提升高度可控；

骨增量材料充分包绕种植体；

预防黏骨膜穿孔或穿孔后可修复；

种植体周围新骨形成并稳定。