逆行性种植体周围炎再植成功1例并文献复习

逆行性种植体周围炎再植成功1例并文献复习

逆行性种植体周围炎（RPI）即逆行性种周炎，又称种植体根尖病变。主要致病因素有植区周围炎症的存在、种植术中细菌的感染、植体后期过重的负载等，其临床表现有种植区压痛、植体咬合痛、唇颊侧肿胀、严重者可出现瘘管等，影像学可见植体尖周呈圆形的透射区。RPI的早期病变局限在植体根尖部，而后逐渐扩散至植体四周，破坏种植体-骨结合，从而导致植体松动脱落。现报道1例RPI导致植体松动，保守治疗无效后拔除再植成功的病例。
 
1.临床资料
 
1.1—般资料
 
患者，男，54岁，2015年8月至南京中医药大学附属八一医院口腔科就诊，因右下后牙长期缺失要求种植修复。患者自诉右下后牙曾有咀嚼无力感，但无烟酒嗜好及口腔不良习惯。临床检查：冷热痛（±）、叩痛（+）、松动I~II度，7缺失、牙龈黏膜正常，6无异常、咬合曲线正常。口腔全景片扫描显示：根尖区有不规则低密度影区，近中根牙周膜影像增宽，远中根影像边缘不规则；7冠方骨皮质边界清晰，未见牙槽骨吸收，测量牙槽嵴顶至下牙槽神经管上方距离为12.4mm，I类牙槽骨。诊断：（1）6慢性根尖周炎；（2）1牙体缺失。治疗计划：（1）3行完善的根管治疗（RCT）；（2）7行种植体微创植入术。
 
1.2治疗经过
 
（1）患者3行常规RCT，口腔全景片及局部锥形束CT（CBCT）扫描均显示RCT效果理想，髓腔及颊舌向近远中四根管充填物影像清晰可见，均充填到位。次曰患者3局部麻醉下微创切龈刀环形去除冠方软组织，逐级预备植体窝洞，植入韩国DIO系统植体1枚（41mm×10.0mm），植入扭矩>35N•cm，初期稳定性较好，遂接愈合基台。
 
（2）术后2个月，患者诉右下颌种植牙松动，种植区轻微跳痛。检查：受植区牙龈红肿，植体轻度松动。处理：局部麻醉下7翻瓣使种植体基台完全暴露，用碳纤维洁治器头对3植体颈部表面进行清理，彻底刮除感染肉芽组织后，启用Pilot半导体激光治疗仪[西尔欧医疗设备有限公司，国食药监械（进）字2014第3241926号]局部照射，光纤尖端滑过所有的上皮组织及炎性组织，3%过氧化氢溶液和生理盐水对植体牙周袋进行交替冲洗，然后严密缝合伤口。并用盐酸米诺环素软膏（派丽奥针剂）注射于植体周围牙周袋局部进行治疗，嘱患者30min内勿漱口。全身应用抗生素行抗炎治疗。冲洗上药每周1次，持续4周。
 
（3）术后3个月，患者诉种植牙松动无明显好转，保守治疗效果不理想。全身检查：体温36.6°C，脉搏71次/分，呼吸25次/分，血压136/94mmH6，白细胞计数6.4×109/L。口内检查：7植体周围牙龈及黏膜红肿，去除基台后见植体松动。局部CBCT矢状位片示：植体根尖周前方有一椭圆形低密度影（约1mm×1mm），6牙周膜周围同样有低密度影，植体与6远中牙槽骨间无透射间隙。处理：全口洁治后在局部麻醉下逆时针旋出艰种植体，种植窝内溢出少许脓液，可见肉芽组织，刮净窝内肉芽，并用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗植体窝至窝内冲洗液清亮，置入碘纺纱条，等待植体窝愈合。局部CBCT片示：植体窝内空虚，可见植体状低密度影。
 
（4）取出植体3个月后复诊，检查：植体窝愈合良好，牙龈软组织未见异常。局部CBCT冠状位片示：低密度区域面积缩小，骨密度增加，植体窝内可见新骨形成明显。再次预备植体窝洞重新植入韩国DIO系统植体1枚（45mm×12.0mm）植入扭矩>35N•cm，接封闭螺丝（首次植体上端接愈合基台），切口减张拉拢缝合。3个月后复诊CBCT片显示植体-骨结合良好，二期切开接愈合基台，1周后取模成功冠修复。
 
2.讨论
 
RPI是指种植体植入后根尖部出现伴有疼痛、肿胀等症状的根尖周病变，X射线片显示植体根尖区密度减低而其他区域形成正常骨结合。目前对于RPI尚无统一的分类标准，有学者将其分为静止型和活动型两种，静止型无明显的临床表现，但影像学可见尖周区有低密度影且长期随访无明显变化；活动型表现为叩痛、肿胀甚至出现瘘道等，影像学可见植体根尖区低密度影且随访发现其逐渐扩大。
 
RPI是一种较为严重的种植术后并发症，轻则会延长患牙治疗时间，重则会导致植体种植失败。RPI通常在种植体植入后短期内即可出现，其发病因素较为复杂，常与邻牙（特别是RCT术后的邻牙）有着紧密的联系。大部分学者认为，当植体根部与邻牙牙根间的垂直距离过短或植体邻牙自身存在根尖病变都极易引起RPI，其中邻牙根尖区域是植体尖周区感染的最主要危险因素，尤其是患有牙髓炎或牙周炎的邻牙，细菌可通过骨髓腔扩散而使植体污染。有研究表明，糖尿病、骨质疏松症、艾滋病、急性牙周炎等系统性疾病也有可能导致患者骨质变差，从而增加种植感染的风险，导致RPI发生。
 
RPI治疗的最终目的是去除病变感染，保证植体存活。主要方法有：抗菌药物（派力奥）、邻牙RCT、受植区翻瓣清创术、植体根尖刮治术、引导骨再生技术等，目前临床上为了提高疗效通常将以上几种方法联合使用，本病例最初采取多种保守方案，疗效均不理想后取出植体，重新再植从而获得后期冠修复的成功。Mohamed等研究也认为对于RPI患者，为了预防在治疗期间患牙的病情恶化和植体的松动脱落，不宜采取保守治疗和单纯观察，必须进行外科翻瓣清创，疗效不佳者可拔除再植。
 
为了有效地预防种植术后RPI的发生，术前应进行系统有效的牙周治疗，行局部CBCT仔细检查受植区骨质和邻牙根尖情况；术中应注意保持植体的无菌状态，并适当增加植体与邻牙的距离。Ataullah等认为植体与邻牙间的距离>3mm时，可降低RPI的发生率。另外合适深度的植体窝、邻牙RCT与种植手术的间隔时间也非常重要。
 
本病例是经典的邻牙根尖周病导致的RPI，受植区邻牙术前已行完善的RCT，但仍然发生RPI导致植体松动，推测可能存在以下几方面原因：（1）植体与6牙根过于接近，6根尖区存在顽固性的厌氧型细菌，微生物通过侧副根管和骨髓腔扩散至受植区，从而引起植体污染导致RPI的发生，局部CBCT片显示6根尖区存在的不规则低密度影是其支持依据。Brisman等研究认为，即使临床检查及X射线均显示邻牙已完成完善的RCT，由于侧副根管的存在，邻牙尖周区残留的微生物仍有可能引起RPI，使植体失败。（2）6行完善的RCT距离种植手术的间隔时间太短。宋应亮等通过回顾性研究发现，邻牙RCT术后至少3个月的观察期再进行种植手术，可有效预防RPI的发生。（3）6植体一期外科植入的过程打破了6尖周区感染灶的周围屏障，使得感染源扩散至植体周围，形成植体根尖周病变，导致RPI及种植^骨结合失败。（4）6根尖区感染灶沿下牙槽神经管向后到达7植体根尖区形成急性感染，最终造成植体松动失败。（5）7植体初次植入后直接接愈合基台，没有使植体处在完全密封的环境中，外界微生物通过袖口龈袋进入植体牙周，通过牙周膜到达尖周区引起RPI的发生。

由于多数文献及病例均报道RPI与邻牙根尖病变息息相关，因此临床上实施种植牙手术前必须对受植区邻牙进行牙髓活力和X射线检测，全面检查其牙髓、牙周及根尖情况，杜绝邻牙病变对植体的感染途径，使种植体发生RPI的概率将至最低。
 
来源：尹伟, 刘向辉, 孙卫革,等. 逆行性种植体周围炎再植成功1例并文献复习[J]. 江苏医药, 2017, 43(13):977-979.