影响种植体周围龈乳头高度的风险因素及其控制策略

影响种植体周围龈乳头高度的风险因素及其控制策略

 随着种植修复临床应用的日臻成熟，人们不仅要求利用种植牙恢复咀嚼功能，而且提出了更高的美观及功能需求。种植义齿周围由于龈乳头退缩或消失而出现“黑三角”，不仅影响美观效果而且容易导致食物嵌塞和发音障碍。因此，种植义齿周围龈乳头问题成为口腔种植领域关注的问题。本文围绕种植义齿龈乳头高度的影响因素及龈乳头缺失预防和治疗方法等进行评述，同时针对牙周炎患者的风险及控制策略加以分析。

    1.种植体周围龈乳头高度的影响因素

    龈乳头是指充满两颗牙之间接触点根方外展隙内的龈组织。目前常用的评价指标为1997年Jemt提出的龈乳头指数（papilla index，PI）。评分标准为0～4，参考线为两邻牙牙龈曲线顶点连线，该连线至邻牙接触点之间的距离为理想龈乳头高度。0=龈乳头缺如，邻牙牙龈曲线平坦；1=实际龈乳头高度<1/2理想龈乳头高度；2=实际龈乳头高度≥1/2理想龈乳头高度，但未完全达到接触点；3=龈乳头达到接触点，邻牙牙龈曲线协调；4=龈乳头增生，超出邻间隙，牙龈曲线欠规则。

    1.1种植体周围软组织与天然牙周组织的区别

    种植体周围软组织具有区别于天然牙的特征。种植体周围无牙周膜结构，在结缔组织附着区成纤维细胞和血管结构少于牙周组织。天然牙周围牙龈有双重供血，分别来源于牙槽间隔骨膜血管以及牙周膜血管，而种植体周围黏膜的血供系统只来自牙槽骨嵴外侧骨膜上的血管分支。此外，种植体周围软组织内的胶原纤维排列方向为平行于种植体表面，而天然牙为Sharpey纤维垂直于根面插入牙骨质内。因此，种植体周围软组织结构在防御感染和修复能力方面都弱于天然牙。由于血液循环较差，要求种植体与邻牙或种植体之间保持一定距离，以保证充足的血液供应。

    1.2牙冠邻面接触点与牙槽嵴顶之间的距离

    Tamow等研究发现，两颗天然牙间龈乳头形态的正常形成和维持几乎完全依赖于两牙接触区根方到骨嵴顶的距离，当此距离≤5 mm，98%位点的龈乳头将充满这个空间；当此距离增加到6 mm时，这一比例下降为56%；而此距离≥7 mm时，只有27%或更少的龈乳头充满此空间。与此研究结果类似，Choquet等研究发现，当种植体与邻近天然牙之间骨嵴顶高度至接触点距离<5 mm时，龈乳头几乎充满邻间隙。Tamow等研究发现，两颗邻近种植体之间骨嵴顶至接触点的平均距离为3.4 mm。因此，种植体与天然邻牙间骨嵴顶至接触点距离为5 mm以下，两颗种植体之间这一距离为3 mm以下可以获得良好的龈乳头高度。这一规律的生物学基础为生物学宽度，但足这一宽度存在较大个体差异，为0.75～4.3 mm，因此龈乳头高度的最大值可以达到6～7 mm。我们可以通过判断邻牙或者患牙拔牙前的生物学宽度估计种植后可能生成的龈乳头高度。

    1.3种植体与相邻天然牙和相邻种植体的间距

    Tarnow等研究发现，种植体的生物学宽度不但在垂直方向，同时存在于牙槽嵴顶侧方，即在牙槽嵴顶存在约1.5 mm的水平侧方骨吸收区。因此种植体与天然牙之间的距离至少为1.5 mm。此外，两颗种植体之间的距离>3 mm时，邻间骨嵴顶丧失平均为0.45 mm；当这一距离<3 mm时，骨丧失达1.04 mm。因此，种植体与邻牙之间或种植体之间的间距是种植体周龈乳头重建的重要因素。另一方面，还要考虑种植体与邻牙之间的最佳距离。陆春露等报告种植体与邻牙之间的最适距离为2.5～4.0 mm。当这一距离达到3～4 mm时获得PI=3龈乳头的比例为84.3%，而大于4 mm时这一比例降为60.7%。因此，种植体与邻牙之间距离以2.5～4.0mm为宜。

    1.4牙龈生物型

    牙龈生物型（gingival biotype），又称牙周生物型（periodontal biotype）即指牙周软组织及其牙槽骨组织的特征。常见的牙龈生物型有2类：厚平型和薄扇型。牙龈的生物学类型影响着种植义齿修复的美学效果，简而言之，薄扇型牙龈更易发生牙龈退缩和出现“黑三角”，厚平型即使发生牙龈退缩，也较易恢复，从而修复后“黑三角”的出现率较低。因此，对于薄扇型牙龈在种植修复设计时应考虑到其可能存在的软组织缺陷，及时进行软组织增量处理。

    1.5牙齿和接触区形态

    天然牙形态有方圆形、卵圆形和尖圆形，方圆形容易获得较好龈乳头的美学效果，而尖圆形往往较差。Kois等认为邻间接触区的外形与龈乳头有关，方形接触区较三角形接触区能取得更好的龈乳头美学效果，接触区面积越大，龈乳头所占据的空间越小，出现“黑三角”越少。

    1.6吸烟对种植体周围炎及龈乳头的影响

    吸烟对龈乳头影响的研究较少。Raes等研究发现，种植后2年非吸烟患者远中龈乳头冠向生长平均达0.63 mm，近中为0.76 mm；而非吸烟患者龈乳头保持原位，提示吸烟可能会影响种植龈乳头的改建过程。

    2.种植治疗过程中对种植体周围龈乳头的保护与重建策略

    2.1平台转移技术

    种植体周围垂直向骨吸收的直接后果是导致龈乳头丧失和龈缘退缩。Lazzara等首次提出了“平台转移（platform switching）”的概念，即二段式种植体修复时，所使用修复基台的直径小于种植体平台的直径，使基台种植体的连接部边缘向种植体中轴线处迁移。平台转移技术可最大限度减少骨的蝶形吸收量，使生物学宽度由垂直向改为水平向，有效阻止上皮组织沿种植体根方生长。这一技术降低了局部区域发生感染的概率，有效防止了牙槽嵴顶吸收和牙龈退缩。Canullo等通过一项随机对照研究发现，采用平台转移技术种植术后10年，龈乳头高度增加0.21 mm，而对照组降低1.12 mm，说明选择具有平台转移技术的种植体有利于维持龈乳头高度。

    2.2微创拔牙和位点保存技术

    种植体龈乳头的形态与邻间骨嵴的高度和厚度密切相关。当患牙不能保留需要拔除时，首先应该考虑使用微创拔牙器械，并采用微创技术拔除患牙。拔牙时向冠方及腭舌侧施加压力，减小对唇颊侧及近远中骨板的损伤。牙齿拔除后，由于缺牙区牙槽嵴的生物力学发生改变，其解剖结构的改建也十分活跃，主要表现为牙槽嵴高度的降低和宽度的减小。因此，牙齿拔除之后应该做拔牙位点保存，以减少牙槽骨的吸收及龈乳头的萎缩。引导性骨再生（guided bone regeneration，GBR）可以有效维持牙槽骨轮廓及骨量，保证生长较慢的成骨细胞优先增殖并修复骨缺损。特别是在种植前通过骨移植技术获得足够的骨高度将有利于获得理想的龈乳头高度和长期稳定性。

    2.3翻瓣种植手术

    2.3.1 I期和Ⅱ期手术过程中保护和成形龈乳头

    在翻瓣种植手术过程中，特别是暴露种植体的Ⅱ期手术，或者是即刻种植并即刻修复的手术中要尤其注意保护龈乳头，并同期可以通过多种术式增高龈乳头。

    2.3.2手术切口设计

    在切口设计过程中总的原则是微创，最好采用不损及龈乳头的切口设计。已报告的切口设计如改良腭侧结缔组织瓣旋转技术、指状劈开技术、颊侧中份松弛切口等都可以有效保留和重建龈乳头。Gomez-Roman发现，保留牙龈乳头的切口方式较累及牙龈乳头的切口方式牙槽骨丧失显著降低。

    2.3.3软组织移植

    如果种植体周围软组织缺损严重，则需要采取软组织移植的方式加以修复。上皮下结缔组织移植是增加软组织量的金标准，常用于重建龈乳头?Gupta等在10例患者上前牙种植术同期行上皮下结缔组织移植，发现术后6个月龈乳头增高1.2～1.5 mm，成功率达90%。Kaushik等发现，冠向复位瓣结合上皮下结缔组织瓣可以有效重建龈乳头。但Lee等通过系统回顾研究发现，对于即刻种植患者同期行上皮下结缔组织移植，术后龈乳头高度与对照组未见显著性差异，提示对于即刻种植患者这种重建方式疗效的不确定性。此外，这种软组织移植方法的技术要求较高，组织瓣的量和术后瓣的稳定性将直接影响治疗效果。

    2.3.4切口缝合

    软组织的关闭要求充分减张、无张力缝合，创口血供充足，打结可靠。Tinti等设计了一种新的缝合方式，即斜褥式缝合，牵拉颊瓣根冠方向转位，在冠方获得更多的牙龈高度。采用“U”形切口，于Ⅱ期手术时增加邻间牙龈乳头高度时，垂直褥式缝合方法可更好地将唇颊侧的全厚瓣固定于近远中腭侧黏膜上。

    2.4不翻瓣微创种植手术

    采用不翻瓣微创手术种植修复的方法，可最大限度保存牙龈乳头的形态；黏骨膜的血供未受破坏，能够减少骨和软组织吸收。但因切口的视野较为狭小，在牙槽嵴不平整或骨壁较薄的情况下，容易发生种植体的部分暴露；为保留唇舌侧骨壁的完整，要求牙槽嵴顶平坦且厚度至少为7 mm。因此，在采用不翻瓣方法行种植手术时应严格把握适应证。

    2.5手术和修复时机选择

    国际口腔种植学会（ITI）第三届共识会提出了拔牙位点种植体植入时机的新分类系统，分为I型（即刻种植）、Ⅱ型（软组织愈合的早期种植）、Ⅲ型（部分骨愈合的早期种植）和Ⅳ型（延期种植）。即刻种植和早期种植治疗周期短，但与非即刻种植相比，即刻种植对龈乳头高度影响的研究结果并不确定。部分研究显示即刻种植可能造成龈乳头高度降低。Kinaia等在Meta分析报告中纳入12个研究，发现即刻种植后1年以上患者龈乳头高度显著低于非即刻种植0.396 mm；但同时发现，种植后即刻修复可显著增加龈乳头高度0.519 mm。而Yan等的Meta分析显示，即刻种植、即刻修复和即刻负重与传统方法相比龈乳头高度差异均无统计学意义。Khzam等。3m的系统评价研究显示，即刻种植和即刻负重1年以上龈乳头高度降低仅为平均0.23 mm，可获得满意的临床效果。鉴于以上研究，我们认为可采用即刻种植和即刻修复方式缩短疗程。

    3.非手术方法重建种植体周围龈乳头

    非手术方法重建牙龈软组织美学是一种简单方便、对患者创伤小的种植体周围软组织美学重建的方法。比如，即刻种植后应用临时基台和即刻义齿，诱导前牙牙龈成形，可以取得良好的美观效果。根据前述规律，通过调节牙冠的接触点位置可以获得良好的龈乳头高度。此外，单牙缺失时除改变种植牙冠形态，还可以应用贴面或树脂塑形改变邻牙形态，关闭“黑三角”，同样能取得良好的美学效果。Su等研究结果表明，调整基台穿龈形态可增强美学修复效果。合理应用牙龈瓷也可以弥补牙槽突高度不足的问题。

    4.牙周炎患者种植治疗的相关风险和控制策略

    4.1牙周炎患者邻牙骨水平对龈乳头高度的影响

    如前所述，种植体龈乳头高度与邻近天然牙间骨水平密切相关。由于牙周炎患者牙槽骨存在不同程度的骨吸收，特别是重度牙周炎患牙牙槽骨高度严重不足。由于牙周炎患者存在邻问牙槽骨高度不足，应告知患者种植后可能由于龈乳头高度不足而出现“黑三角”问题。

    4.2牙周炎患者患种植体周围炎和邻间骨丧失的风险

    虽然目前少见关于种植体周围炎对龈乳头高度直接影响的研究，但是重度牙周炎能够增加种植体周围炎的风险，种植体周围炎可直接造成邻间边缘骨丧失，进而可能造成龈乳头高度的降低。sousa等通过对24篇文章的系统评价研究发现，接受牙周治疗的牙周炎患者种植后1.2～16年邻间骨嵴顶丧失和种植体周围炎增加，重度牙周炎患者种植后并发症增加。Rasperini等通过一项10年的比较性病例系列研究发现，牙周炎患者种植体邻问骨丧失显著高于牙周健康者。王丽萍等研究发现，牙周炎合并吸烟者种植术后1年邻间骨丧失显著高于健康者。因此，在牙周炎患者种植治疗过程中需要进行合理的预后判断。

    4.3牙周炎患者种植体周软组织移植重塑龈乳头的临床效果

    Kaushik等研究指出，对于牙周炎患者骨丧失造成的种植体龈乳头高度降低，采用上皮下结缔组织移植方法不能完全恢复龈乳头高度。在这种情况下往往需要联合种植前骨移植等手术增加牙槽骨高度，从而恢复龈乳头高度。

    4.4牙周维护治疗对种植体稳定性的影响

    Zangrando等通过对10篇文章的系统回顾研究发现，未经规律性牙周维护治疗和吸烟的患者种植体的邻间骨丧失显著高于对照组。Monje等通过横断面调查发现，每年不少于2次的复查和牙周维护对于预防种植体周围炎非常关键。因此，为预防和控制种植体周围炎需要进行规律的牙周维护治疗，牙周维护治疗是种植修复后重要的治疗内容。

    综上所述，医生在种植术前需要做好龈乳头高度的预后判断，在种植手术中尽量规避不利因素，选择适当方式恢复或重建龈乳头。但是，迄今为止龈乳头重建技术仍存在很多不确定性，已报告的成功率差异较大，多停留在个案研究水平。因此，在临床实践中应该以预防龈乳头高度降低为主要策略。此外，牙周炎患者邻间骨高度降低风险增加，应术前做好预后分析，术后采取规律的牙周维护治疗增加龈乳头高度的稳定性。