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口腔种植修复治疗知情同意书
口腔种植修复治疗知情同意书
患者姓名: 性别:
年龄: 病历号:
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有___________,需要在____________麻醉下进行口腔种植修复治疗。
治疗介绍及预期:
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:1)术中损伤神经、血管及邻近器官,如______________;2)骨侧壁穿孔;3)调改、损伤邻牙和对合牙;4)术中、术后出血;5)上颌窦穿孔;6)局部肿痛;7)各种感染(细菌、真菌、病毒等);8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色;9)局部一时性或永久性麻木;10)颌骨骨折;11)诱发全身并发症;12)种植体愈合不良;13)种植体脱落;14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同,牙齿颜色复杂者更难配色,与天然牙齿存在色差;15)术中可能改变手术方案或终止手术;16)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期,如;17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗;
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素:
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。?我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签字: 医生签字:
受委托人/法定监护人签字:
与患者关系:
年 月 日:
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