种植支抗稳定性相关因素

    稳定而有效的支抗设计是正畸和颌面矫形治疗成功的基础。如果常规的口内外支抗无法满足治疗的需要，种植体支抗则可以很好的解决这一难题。减少了口外弓和头帽的使用而不影响患者的生活和社交，也减少了对患者依从性的需要。
     

    但是，种植体在正畸力作用下能否保持稳定而没有支抗的丧失是正畸治疗成功的关键，也是衡量种植体做为支抗的可行性的一个标准，现就种植支抗稳定的相关因素做一综述：

    一、种植体的材料、表面形态

    目前的种植支抗一般都是柱状钛合金种植体，属于生物惰性材料，其能与骨直接接触形成骨结合是其作为正畸支抗的基础。

    生物活性材料是以后的一个发展方向，但是临床应用还未完全成熟。

    目前，大部分学者和临床医生都倾向于选择螺纹型种植体支抗，因其界面表面积大，改建程度也较大容易形成骨结合而增加种植体支抗的稳定性，并且有桥基设计的螺纹型种植体在减小骨与种植体界面的应力集中方面有重要意义。

    但是螺距大小对种植支抗稳定性的影响效果还不确定。

    二、种植体的直径、长度

    Miyawaki等通过临床试验来研究植入后牙区颊侧的钛种植体支抗成功率，1年后发现直径1.0mm 明显小于直径1.5mm 和2.3mm 的种植体支抗以及微板种植体(说明直径大的种植体的稳定性要好于直径小的种植体) Fritz等通过动物实验研究植入深度分别为4mm、3.3mm 的微种植体支抗的稳定性。对植入深度不同的16个钛种植体愈合6个月后分别加载50cN 的拔出力和200cN 的侧向移动力6个月。两种不同植入深度的种植体周围改建范围分别达到980µm 和300-700µm（提示微种植体适合作为正畸支抗，并且种植体的稳定性与植入深度呈正相关）但作为正畸支抗所必需的最小尺寸还有待研究；在临床上选择种植支抗，只要颌骨的解剖结构允许，应尽量选择长种植体。

    三、颌骨生理条件和种植体植入部位

    从生物力学的观点看，颌骨是一种具有多相性、各相异性、非均质的多孔复合体；但是不同个体的颌骨密度、骨量以及软组织厚度与活动度都是不一样的。这些均会对种植体支抗的稳定性产生影响。

    一般来说，在上下颌缺牙区牙槽嵴植入种植体支抗，可获得良好的稳定性，下颌升支、磨牙后垫区、腭部以及颧部也是常用的种植体支抗的种植区。

    Trisi等对41个成人患者植入种植体支抗，在竖直磨牙、压入伸长牙齿以及近远中移动牙齿过程中，载荷12个月后在低密度骨质植入区域的种植体周均有微裂隙、微骨痂；Miyawaki等研究发现高下颌平面角病例的种植体支抗的动度明显加大，可能与其低密度、薄骨皮质有关。

    四、种植体植入的手术操作

    早期的种植体植入手术容易出现松动，手术失败率约12.5%-25%，随着植入技术的改进和提高近年植入失败率已降至7%-11% 。

    注：种植体-骨界面的整合和修复，建立在牙槽骨对临床手术操作所引起的创伤反应基础上。

    目前发展起来并在临床上广泛使用的无切口无翻瓣和开窗的一期植入的种植体支抗。

    和传统的种植体植入手术操作相比有以下优势：

    可以减少手术操作时间

    减少术后水肿和疼痛

    也创造了一个稳固的结缔组织封口，因而种植体没有转粘液质化愈合的风险

    正畸治疗结束后直接拔除种植体，遗留的种植体窝无需进一步的治疗即可愈合

    在植入时使用三维手术模板的优点：

    能消除种植体的就位错误

    还能最大限度地减少组织创伤从而提高骨整合

    五、植入角度的影响

    以不同角度植入微种植体，其应力分布规律基本一致：颈部最大，并随着植入深度增加而减小，根尖处略有增加随着微种植体植入角度的增加，微种植体植入骨内部分所受应力显著减小；种植体受力后，应力集中区均位于种植体颈部与骨皮质接触区域及其邻近区域；种植体植入角度越大，应力分布越均匀。

    在临床植入微种植体时应尽量与牙槽骨表面呈90度以提高种植体的稳定性。种植体的植入方向应从垂直于骨面转向合龈向倾斜30°，上颌钉攻入方向与牙长轴呈30°～60°，下颌为10°～60°（这样做的原因是：种植体的轻微位移不会损伤牙根）；螺钉的螺纹部分尽可能多的置于骨皮质内, 并与骨组织紧密接触。

    六、正畸载荷因素

    1.  正畸力的大小

    正畸治疗过程中使用的力有0.5-0.6N的轻力，也有10N的重力，力的方向也各不相同并且正畸力持续存在作用。

    临床上种植支抗的载荷超过900cN时会出现松动，所以只要载荷相关的生物力学超过种植体周骨缘的倾斜转矩值上限，即刻加载微种植体则不能保持良好的稳定性，而倾斜转矩值和种植体颈与骨缘表面的距离有关，目前的种植体颈与骨缘的距离一般为1—3mm。

    有学者采用种植支抗矫治安氏Ⅲ类患者,采用种植体和天然牙联合支抗,施加800g 的矫形力,种植体仍可保持稳定,最终获得了明显的上颌移位。长期的研究显示，过度的载荷可能是引起种植体支抗丧失的病原学因素之一。合适的牵引力:微钛钉支抗种植体所承受的牵引力在100～200 克之间为宜。

    2.  施力方向

    对正畸施力方向的研究表明：钛种植体在受颊舌向、近远中向和垂直向的正畸力后均能保持稳定并能很好地行使支抗功能。

    Southard 等发现，种植体与相同部位天然牙同时受垂直向上的作用力，力值由50～60g逐步加至100g ，16周后种植体无位移，而支抗牙却表现向上移动和向后旋转，这表明种植体比天然牙更能抵抗垂直方向正畸力龙红月等用三元有限元法给种植体施加150g近远中向、颊舌向及轴向载荷，对支抗种植体- 骨界面进行应力分析，结果显示：

    支抗种植体-骨界面可承受较大的垂直向正畸力

    种植体周围颌骨的宽度将影响骨界面的应力及位移大小

    在植入支抗种植体时,应根据正畸载荷力的形式，适当调整种植体部位，尽量不要过于偏颊、舌侧并尽量给与垂直向的力，以免造成应力过于集中,导致骨组织损伤。

    3.  加载时机

    关于植入后正畸力开始加载的时间问题，目前还存在不同的观点。

    传统种植学理论认为种植体必须要有一定时间的“无负载愈合期”即二期负载，一般上颌需要6个月，下颌需要3个月。另一种基于Brunski的“微动度”理论主张即刻负载，这种观点正被现代修复种植学的许多临床研究所证明：目前正广泛使用的正畸微螺钉种植支抗大多可以即刻加载，其依据就是“微动度”理论。

    七、患者口腔卫生

    在临床病例中，口腔卫生状态与种植体周围边缘骨丢失呈正相关，成功种植体周围的龈下菌群均来自口腔正常菌群，同健康牙周的龈下微生物构成相似。 

    临床发现在种植体周有边缘骨吸收和感染存在进而导致种植体周围炎的发生，可以认为种植体周围炎是一种发生在特殊部位的与口腔微生物特异性相关的疾病过程。

    Bernhart等将短种植体支抗分别植入21个正畸患者腭部旁正中区域，4个月后加载，尽管不同的骨密度特性和骨皮质厚度，所有种植体支抗在早期均保持稳定，但是有两个种植体分别在加载8.5个月和9个月后由于患者口腔卫生差而发生种植体周炎产生松动脱落。

    通过对种植体周围微生态的研究，应严格控制种植体周菌斑附着水平避免引发宿主反应，对提高种植体成功率，延长种植体存留时间具有重要意义。

    八、种植体支抗展望

    随着基础和临床研究的更进一步深入，正畸临床专用的支抗种植体会更容易植入，并且会更趋稳定，植入方式也会更简单化从而减少创伤，增加患者的耐受性，稳定而可靠的种植支抗技术将会更完善而得到广泛地应用。