当代牙种植技术的最新进展

    牙种植技术被称为是20世纪牙科史上最令人瞩目的一大进展，也是近年口腔医学里发展最快的一个专业。自1965年瑞典科学家Branemark正式推出螺旋型骨结合式纯钛种植体系统以来，口腔种植在过去40年里，无论是在种植体本身的设计研究， 还是其临床应用都取得了令人瞩目的进展。在西方发达国家，牙种植术已经获得大范围的普及和应用，在国内，牙种植技术也已逐步在大中城市推广和应用。据粗略统计，仅在2005年，在美国FDA、欧洲CE注册的牙种植系统达140多种，2005年美国消耗牙种植体达100万套，而欧洲则达180万套。到2009年，全世界种植牙数量更达到数倍增长。牙种植修复不仅彻底更新了传统口腔修复学的内容与概念，解决了传统修复学里长期难以解决的难题，如游离端缺失的修复、重度牙槽突萎缩无牙颌的牙列修复、伴有骨缺损的牙列缺损修复、牙周病患者的缺牙修复，而且成功地用于肿瘤手术上下颌骨切除后的功能性颌骨重建、面部器官缺失后的赝复体修复等。目前国际种植体市场或口腔临床修复中使用最多的种植系统是骨内种植系统，可以说这类种型种植系统代表了目前口腔临床种植修复中的主流。

    一  种植系统的分类

    种植系统一般按 ①种植体与上部基台的连接方式、②种植体的形状、③种植体的表面结构、④手术方式 进行分类。

    1        种植体与上部基台的连接方式：内连接与外连接

    种植体与其上方的修复基台均需通过一定的连接结构相连接，完成修复，而其连接结构决定了其连接方式，凡在种植体肩台之上仍有一定的机械结构，并用于与基 台连接者，被称为外连接方式，例如经典的Branemark种植系统在其种植体上方有一个高度为0.7mm的外六方连接结构，修复基台的基底则通过中央螺栓固定于该外六方结构之上，类似于该连接方式的还有3I系统、Steri-oss系统等。凡是在种植体肩台以上无任何结构存在， 而是通过修复基台下方延伸部分伸入种植体内部进行连接固定的则称为内连接方式，例如ITI系统、Frialit-2系统的内六方连接等。

    种植体的连接结构具有三个重要的功能，①连接种植体与上部结构，②抗旋转，③传递分散咬牙合力。以上功能的优劣直接影响了种植体的修复成功率及长期效果，故种植体的连接方式被认为可作为种植系统分类的第一区别点。随着种植体的广泛临床应用，实践证明内连接对咬合力量有较好的承受能力，而外连接因其内在的一些设计上的缺陷，已有逐渐减少的趋势。在外连接系统中，如果种植体上端未充分吻合则可在固定螺栓处产生较大的应力集中，造成固定螺栓折断；另外，由于完全依赖螺栓将基台锁固于植体上，锁紧后螺栓处存在一定的内应力，长期作用下同样会导致应力集中处折断。

     2 种植体外形

    40多年的临床应用结果证实，唯有柱状与根形种植体才能取得良好骨结合，而叶片状、骨膜下种植体无法取得可靠的骨结合，故新的分类方法仅限于柱状与根形的种植系统。根据其表面是否有螺纹又可分为旋转就位型和挤压就位型。

    ①    柱形种植体

     此类型的种植体上下直径相同，早期的骨内种植体全都设计为柱形，此类型的典型代表是Nobel Bio-care公司的Branemark系统，以及ITI、IMZ等。

    ②    根形种植体

    以Friadent公司的Frialit-2系统为代表，这种类型的种植体是最近20年出现的，其模仿牙根的形状设计，整个骨内部分有一锥度。这些形状的设计是为了简化手术操作，在即刻种植时能极好地与牙槽窝形状吻合，达到更好的初期稳定性；由于其逐步变细的牙根状结构，可避免对邻牙造成损伤；另外，从生物力学原理来说，骨组织与植入体之间的连接界面在承受外力时，通常受到三种力——即压力、张力及剪切力。其中剪切力是最易造成界面连接破坏的不利外力，柱形结构在受到平行于种植牙长轴的力时，在其侧面与骨组织间受到较大的剪切力，锥形结构则可有效地将大部分剪切力转换为压力，可有效避免骨结合界面的损伤。

    ③    旋转就位型种植体

    ranemark系统又称螺纹状旋转就位型种植体，这类型种植系统是在种植窝预备完成后，利用植体表面的螺纹状结构，将其加力旋转植入种植窝。此类型还分为自攻型(即可通过种植体自身的螺纹旋转攻入骨内)及非自攻型(此类型通常需先用攻丝设备在骨内攻上螺纹后才能旋人就位)。

    ④ 挤压就位型种植体(如IMZ系统)

    此类型的种植体表面无螺纹，在种植窝预备完成后，通过敲击使之就位。此类塑的命名从操作上来说本应为敲击就位型，但因该类型种植体的英文名是“press-fit implant”，即挤压就位型种植体，种植窝预备的直径原则上应略小于植体，以使种植体进入后，与骨面之间最大限度地紧密贴合，从面保证足够的初期稳定性及尽快地骨结合。

    从临床应用的方便程度来说，除了少数有特殊要求的外，旋转就位型种植体较为常用，这是因为如上所述，为保证足够的初期稳定性及尽快的骨结合，我们在种植窝预备时，常需将其预备的直径略小于植体直径，但小到什么程度则应根据骨质的密度而定，骨质疏松者，可以小很多尚可挤压就位，而骨质致密者，则不能过小而影响就位。但骨质致密与否主要根据术者的临床经验来估计，一般医师操作时常都选择宁小勿大的原则，有时就会出现就位困难，这时如果是旋转就位型种植体则可方便地将植体旋出，重新扩大种植窝，而挤压就位型植体此时就较难取出，出现进退两难的局面。

    3        种植体表面结构

    种植体表面结构主要可分为以下形式：

    ①  光滑表面

    机械加工是最早期的种植体表面加工方式，虽然已经有多年临床成功应用的报道，但由于其与骨组织的结合速度不如经粗化处理的种植体系，所以此类型的处理方式有日见减少的趋势。Branemark系统氧化处理表面被认为是光滑表面，实际上任何钛材在与空气接触后很快就在表面形成氧化层，所以这里所指的表面氧化处理是指其在通过氧化过程中某些因素的控制，使之形成具有多孔性的粗化氧化表面。目前市场上这种方式较为成功的是NobelBiocare公司Branemark系统的TiUnit处理方式。

    ②        粗糙表面

    长期临床证实，非喷涂的粗糙面能增加骨结合表面面积，且有利于骨结合，新型的粗糙表面带有极性，能吸引成骨细胞向其趋化，加速骨结合，故愈来愈多的种植系统设计了新型粗糙表面结构。喷砂加酸蚀表面粗化处理(SLA) 是目前主流的表面处理方式，国际上大多数主流种植系统皆有这类型的处理方式。ITI系统早期时是以钛浆喷涂TPS (Titanium plasma sprayed)表面处理为主，但目前已改变为以SLA表面处理为主。目前在很多种植系统中，种植体的表面涉及到两种或更多类型处理方式的结合。

    4 手术方式

    按这种方式分类可将种植系统分为埋植式和非埋植式种植体两大类型。

    ① 埋植式种植系统

    这一类型种植系统的典型代表是Nobel Biocare公司的Brtmemark系统，其手术方式是在植体植入后，关闭创口，经3-6个月的无负荷骨整合期后Ⅱ期手术显露植体，接上基台。埋植式种植系统的优点：植体可在不受外界干扰的状态下完成骨整合Branemark所提出的骨整合理论的要点之一就是要保证植体在无负荷状态下完成骨愈合，整个骨愈合期如因植体受到外力而产生微动，就可能出现纤维愈合而不是骨整合。尤其是在植体植入同期作了骨移植者，封闭状态下可最大限度地保证无菌状况下的一期愈合。埋植型种植系统的缺点：骨整合完成后还需再次手术显露；种植体—基台连接处的微缝隙较接近牙槽嵴顶骨面，该微缝中细菌的存在被认为是造成牙槽嵴顶骨质吸收的一个重要因素；安放基台时，由于接缝处位于龈下，不能直视下安放基台，操作较难；冠根比较大。

    ② 非埋植式种植系统

    这一类型种植系统的典型代表是Straumman公司的ITI种植系统，其手术方式是在植体I期手术植入后，种植体冠面不埋人组织内，覆盖螺帽暴露在口腔内。种植体骨性整合完成后勿需手术即可接上基台。非埋植式种植系统的优点：仅需一次手术；种植体—基台连接处远离骨面，可避免接缝处细菌所致的嵴顶骨吸收；可直视下安放基台，较易完成种植体－基台的准确对位连接；冠根比较小，可减小种植体—基台界面折断的概率。非埋植型种植系统的缺点：不适用于前牙区对美学效果要求较高的部位。这是因此类种植系统的穿龈部位位于植体上，其高度是固定的，一期手术后牙龈的退缩不一，常可使该部位暴露，影响修复后的美学效果；不适用于骨量较差的部位。由于该类型种植是穿龈愈合，不能保证完全无菌状况下的愈合，因此如果植体植入同期作了骨移植者，容易出现骨移植区的感染，骨移植区失败。

    二 当前种植系统的特点及发展趋势：

    1 骨内种植系统已经成为主流的牙种植系统。

    2 由于钛具有良好的生物相容性和理想的力学性能，成为目前应用最广的种植材料。

    3 较小投入下开展种植的一个理想种植系统，应能同时具备有根形、柱形、埋植式、非埋植式设计的种植体。